有肺大泡怎么治疗( 四 )

中叶8例。其余都发生在上肺。以肺叶周边型居多。肺大泡大小各异，巨大者占一侧胸腔2／3，多为单发。小者呈米粒状，多发者居多。
98例为反复发作(2—9次) 。
34例为首次发作，都经过胸穿或闭式引流排气减压，胸腔闭式引流最长者23天(外院转入) 。抢救休克后急诊手术12例。
手术方法：
VATS手术68例，双腔气管插管加静脉复合麻醉，其中Endo　GIA30切除肺大泡12例，其余均采用结扎(套扎)加肺大泡切除或钛夹嵌闭。VATS加6cm小切口21例，其中上叶切除5例，中叶切除2例，大泡切除+囊内肺修补4例，索带出血点结扎，血块清除加肺大泡结扎10例。腋下小切口肺大泡结扎加切除43例，患侧腋下纵行切口长8cm循层切开，经第四肋间进胸探查，结扎切除肺大泡。
全组除12例自发性血气胸病人输血400—800ml外，均未输血。行胸膜摩擦粘连术12例，主要是在相应病肺叶区域的壁层胸膜，用干纱布进行顺序均匀地摩擦至淡红色。
结果：
全组无手术死亡，术中除12例自发性血气胸病人，输血400—800ml外，其余均未输血；术中引流量80—400ml 。VATS结扎或钳闭肺大泡后漏气15例，VATS加小切口肺大泡切除后漏气2例，腋下小切口术后漏气4例，漏气时间4—14天，平均6．2天。术后机械辅助呼吸4例，住院时间5—21天，平均10．6天。总费用：电视胸腔镜，电视胸腔镜加小切口，平均12420元／人，腋下小切口平均7830元／人。
随访1—5年，无复发病例。
讨论：
肺大泡为常见病，是造成自发性气胸或自发性血气胸的主要原因。我们认为，肺大泡的诊断一经确立，自愈的可能性甚微。凡病人的心肺功能能耐受手术者就应及时进行手术根治。不必等到反复发作后才去考虑手术治疗。反复发作，加重了病人身心、财力、人力的损失与负担，同时会造成胸膜腔的粘连，也是使自发性血气胸的发生机率增加的因素之一，并给今后的手术带来一些难度。
一旦失去警惕，或处理不当，会造成严重后果。
术式与切口的选择，要根据病变的范围，能否达到良好效果，以及病人的安全为前题来客观地决定用VATS术、或VATS加小切口、或腋下小切口等术式。多年来胸外科医师在实践中体会到，肺大泡采用微创外科手术治疗，完全能达到预期效果，如创伤小，出血少，疼痛轻，心肺功能干扰小，不需输血，引流量少，恢复快，病程及住院时间短等优点，易被病人所接受。
由于病理解剖学原理，大多数肺大泡发生在上肺叶的肺尖部，在没有相当设备(VATS)的医院，选用患侧腋下纵行小切口，不切断背阔肌等肌肉组织，对上肢运动功能无影响。伤口愈合后，上肢自然下垂，几乎看不见疤痕，符合微创原则，住院期医疗费用明显低于胸腔镜组。因此受到经济不太充裕群体的欢迎。
电视胸腔镜在肺大泡手术治疗中比腋下小切口具有一定的优势，如切口只是3个1cm的小孔分散在患侧胸壁上，疤痕不很明显，手术野及胸膜腔显露无余，不会遗漏其它肺叶上的肺大泡，减少了术后复发的机率。但VATS多为一次性器械，使医疗费用明显高于腋下小切口，为此我们尽量避免使用一次性器械，多使常规器械。必要时再加一小切口，更便于常规器械的使用，从而明显降低了手术费，收到了同样好的效果。
我们在实践中，使用电视胸腔镜(30°或0°镜)从第六肋间胸腔闭式引流孔中插入，探明究竟，若肺大泡在边缘且少，可在胸腔镜下进行结扎或切除，难度较大可加小切口，或加腋下小切口进行肺大泡切除，或肺叶切除，或肺修补术，就能扬长避短，运用自如，收到更好的效果。现有腹腔镜的医院，可以充分利用医疗资源，如上述方法进行，既能达到资源共享，为医院创收，又能拓宽了治疗方法，既不增加病人经济负担，还可以减少创伤，造福于人。