全方位详细解答：什么是尿瘘( 五 )

对高位瘘孔，如膀胱宫颈（子宫）瘘，经阴道暴露困难，不如经腹途径理想；巨大瘘孔，对输尿管开口位置不清，经阴道修补有可能缝闭其开口，而不如经阴经腹联合手术；输尿管阴道瘘，则一般不适经阴道手术；阴道疤痕严重或反复多次修补，瘘孔经阴道途径难以辨清或暴露者，也宜经阴经腹联合手术。经放疗后尿瘘也适宜经腹手术。
2.经腹手术、腹腔内膀胱内、腹腔外膀胱外与腹腔外膀胱内之分。究竟选择哪种，也要根据瘘孔情况而定。如瘘孔周围疤痕多，瘘孔周缘有输尿管开口，或膀胱有广泛粘连不易分离，以及较困难复杂尿瘘，或子宫需要切除者及子宫已切除者，宜经腹腔内膀胱内；有膀胱结石者应经膀胱内；需要利用大网膜、腹膜、子宫浆膜肌瓣等填充修补者，应经腹腔内膀胱外。
3.经阴经腹联合途径，伴严重疤痕需切除者；先天性无阴道手术失败所致尿瘘等。
（四）术中应注意事项：
1.麻醉选择、手术的难易和手术时间的长短选用持续硬膜外、腰椎麻醉或鞍麻。总之要使会阴阴道充分松弛、维持时间够长。
2.适当体位可充分暴露手术野，便于操作，故极重要，应在术前检查时，决定术时的体位。经阴道修补时，常用者有两种，一为俯卧蛙泳式位，对瘘孔暴露好，但患者较为不适，需用耻骨上膀胱造瘘者，则需在术中改变一次体位；一为膀胱截石术位抬高臀部，术中患者较舒适，手术野暴露也清楚，需做耻骨上造瘘时，也不必更换体位，瘘孔不大，瘢痕不严重者适用。但也可根据术者的操作习惯选用。如有的阴道较宽松，瘘孔较小，不需耻上造瘘者，亦可采取屈腿侧卧位（多取右侧卧位）。经腹者取平卧位，经腹与经阴道联合进行者，则可取膀胱截石卧位。
3.照明要好，以利于正确掌握组织的分离。
4.手术器械柄要细长，钳、镊子要精细，刀剪要锐利，以便对薄而脆弱的瘘孔进行分离。缝合选无损伤缝针。还应备有吸引器，以便助手及时吸净手术野的尿和血。
5.缝合材料、肠线均可，但必须是细号，如铬制肠线0/3，0/4 。一般膀胱粘膜用肠线，膀胱肌层及阴道粘膜用肠线或丝线。丝线的优点是刺激性少，张力好，缺点是在阴道内缝合尚需拆除。
6.瘘孔周围组织的游离与缝合，缝合时无张力，是保证修补手术成功极为重要的一环。经阴道修补时有两种分离阴道粘膜的方法。以往从瘘孔边缘2～3mm向外分离阴道粘膜2cm左右，称离心分离法；近10余年来，从瘘孔缘外2cm左右作切口，向瘘孔分离至剩余2～3mm，称向心性分离法。这种分离法，阴道粘膜需采取翻转缝合。向心性分离可大大提高修补成功率，尤其复杂困难尿瘘。成功原因在于阴道粘膜分离处组织健康无疤痕，血运好，有利于切口愈合；翻转缝合替代部分膀胱壁，使缝合组织牵拉不紧，利于巨大瘘孔闭合；可完全避免瘘孔边缘输尿管开口损伤或缝孔；这种翻转缝合法之外侧缺损创面，还需另有周围组织填充复盖，如填充侧、后壁健康阴道壁，或大、小阴唇皮瓣等，以利加固修补成功。
在游离缝合中值得注意的是，向心分离法之瘘孔距宫颈很近，甚至不足1cm者，宜自宫颈上做部分分离，而后正确分离膀胱与宫颈间隙。瘘孔紧贴耻骨与骨盆者，宜将膀胱从骨膜上分离。膀胱尿道阴道瘘，或尿道全裂者，据笔者实践证明，取向心性与离心分离法相结合，缝合缘离开新尿道正中部分，而位于新尿道侧旁有利于成功。这种游离缝合法成功在于，第一层利用前庭粘膜之一侧做翻转缝合（向心分离侧）而变成尿道的内壁，缝线位于新尿道对侧缘；第二层利用对侧缘的离心分离法之粘膜组织拉向对侧遮盖于第一层之上。这样，既盖住第一层缝合口，以不使与第二层缝合口重叠，包括与膀胱缝合处。