全方位详细解答：什么是尿瘘( 六 )

膀胱瘘修补缝合通常为三层，第一层用小圆针（或无损伤缝针）0/3～0/4肠线连续缝合或间断缝合膀胱粘膜及肌层（如为向心性分离法则为阴道粘膜），尽力避免穿透膀胱粘膜。缝合应从深处或难以暴露的一侧开始。第一层缝毕，用灭菌牛奶注入膀胱内检试有无漏出，无漏出者可用细丝线褥式间断缝合第二层（膀胱肌层或翻转缝合的阴道筋膜层），以加固第一层缝合。第三层用0号肠线缝合阴道粘膜。第三层阴道粘膜切口缝合宜与第一、二层缝合作垂直或斜交叉状，避免三层缝线重叠使各层组织相贴不紧，而垂直交叉有利于修补处加强张力，故有利于修补成功。
7.辅助手术的选用。辅助手术可分为二类，一是扩大手术野有助于暴露瘘孔，如会阴侧斜切开、耻骨联合切除术、耻骨支开窗术等。一类是自体组织或异体组织替代、填充加固缺损的瘘孔组织。自体带蒂组织有、宫颈；大或小阴唇皮肤、股部皮肤；球海绵体肌脂肪垫；股薄肌；腹直肌前鞘；腹直肌瓣；腹膜；大网膜；子宫浆膜肌瓣；膀胱自体移植；乙状结肠等。异体组织有、羊膜及牛心包等。如何选用，决定于瘘孔部位与性质。如低位瘘，多选阴道壁、大或小阴唇皮瓣；高位瘘，多选宫颈组织、腹膜、大网等。对膀胱尿道阴道瘘，还应加选球海绵体肌脂肪垫或腹直肌瓣等加固膀胱颈；阴道全缺损或疤痕严重（疤痕切除后），可选子宫浆膜肌瓣或乙状结肠为宜。
8.耻骨上膀胱造瘘，以做造瘘为是，有利于瘘孔愈合。
9.膀胱结石部分露于瘘孔者，不可经阴道取出，而宜切开膀胱取出后修补。
（五）加强术后护理。
1.膀胱引流要持续通畅，使伤口易于愈合。膀胱充盈可将缝合处撑破，导致手术失败。如手术后早期有尿液溢出，有可能来自尿道或有小的裂缝，也不要放弃成功的希望，而撤除导尿管，不少病例最后仍能愈合，不可急于做阴道检查。
放置导尿管时间可根据瘘孔大小而定。如瘘孔很小可在术后3～5天拔除，大瘘孔则延长至12～14天。有极少数人认为，根本不用放置导尿管，而采取术后自行排尿。理由是易引起上行感染，导尿管在膀胱直接刺激修补之伤口，且时间长有尿盐固着形成结石，影响手术成功。
目前仍多采用引流法，但不论采用何种膀胱引流，必须保持引流管通畅。在留置导尿管期间一般不需冲洗膀胱，如为血尿或沉淀物多，尿管不通，可用小量（每次10～20ml）无菌生理盐水或灭菌1∶5000呋喃西林液低压冲洗至通畅。有的常规给中药车前子、双花煎剂内服以清热利尿。鼓励病人多饮水。术后近期内补液应足2500～3000ml/d，以后鼓励患者多饮水。
2.保持外阴清洁、尿道外口每天必须用1∶2000新洁尔灭溶液擦洗2次，以防止上行感染。
3.术后卧位，减少瘘孔处受尿液浸泡感染。不过患者难以保持一种姿势时，平卧也无妨。关键在于导尿管通畅。
4.常规应用抗生素2～3周，老年者可加用雌激素。
5.术后给予流质及无渣半流质饮食5天，第四天时可给液体石蜡或润肠丸等，使每日大便通畅。
6.出院时说明3个月内禁止性生活和阴道检查，否则有可能使修补之尿瘘破裂。如日后怀孕，一定强调提早入院，应施行剖腹产术。已有小孩者，尤其瘘孔修补困难、局部组织薄弱、骨盆狭小者，应采取避孕措施或在修补同时行绝育术。
【预防】
加强围产期保健，不断提高产科质量与妇科手术技术，绝大多数尿瘘是可以避免的。
产伤是发展中国家尿瘘发生的主要原因。在我国，重点是农村，应加强三级妇幼保健网的建设，努力提高妇保人员的业务素质，加强孕产妇系统管理，大力推广科学接生，提高住院分娩率。要全面强调计划生育，避免计划外妊娠分娩。认真执行孕期检查，及早发现骨盆狭小、畸形、胎位异常，并得到及时纠正，有异常提前入院待产。遇到疑难妊娠和分娩应及早请有经验的医生处理或送有条件的医院处理。加强产程观察，滞产者必须及早查明原因、处理。第二产程不应使其过分延长，一般初产妇不应超过3小时，经产妇不应超过2小时；有明显手术指征者应尽早采取适当的手术。胎头压迫阴道过久者，产后常规留置导尿管，对预防尿瘘有良好作用。产科手术要谨慎、细致；应用锐性器械或断头、断肢的骨片经过阴道，必须保护好阴道壁。术后常规检查生殖道与泌尿道间有无损伤，有则立即修补。子宫下段横切口剖宫产，先拨正右旋子宫，避免切口撕裂。有裂伤出血者，宜先用卵圆钳钳夹止血，而后推开子宫切口周围组织，清楚暴露切口两侧缘，而后进行缝扎止血，可避免缝扎输尿管而致瘘。遇子宫破裂者，缝合前，应注意有否膀胱损伤（辨认困难时，膀胱内注入美蓝液），或膀胱损伤累及输尿管开口（必要时切开膀胱行输尿管逆行插管）。