产科|淮河医院乙肝产妇出院记录对婴儿只说“剖取出一活婴”是不完善的

本人在上一篇小作文中对淮河医院网红病历的出院记录中“剖取出一活婴”一语展开了一些讨论，认为这是一句正确的废话，该病历中这句话的由来有可疑之处。在评论区有些网友对本人的这一观点表示反对。正好趁现在国庆假期+下雨+防疫，俗话说下雨天打孩子，闲着也是闲着，正好对这个话题再掰扯几句。首先，我们来说说什么是出院记录？出院记录，是一份完整病历的组成部分，不同于住院期间的各种单项治疗、检查病历，它是对病人住院期间所有情况的总结性报告，所涉相关内容必须全面，以便于随后复诊时供医生参考。其内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。这些是一般科室出院记录各个组成部分，但是涉及产科还有一个特殊情况，那就是对婴儿情况必须要有基本交代。交代哪些内容？

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以上四幅图，前两幅是有些医院产科的出院记录模板，后两幅是有些网友晒出的个人出院记录。这几幅图片上对婴儿的描述均超过 “死”、“活”这一项内容，包括了性别、体重、呼吸、评分等几个主要“活着”的指标。由此可见，从出院记录的性质、价值、以及在整套病历中的地位来说，产科出院记录针对活婴的记录绝不是仅限于“活”这一个指标。所以，对婴儿仅作“活”这个唯一记录的病历是不完善的，没有参考价值的，是不合格的。什么级别的医院都不可能这样做。而实际上从各个医院产科的实际操作来看，也没有医院产科这样做。这不仅有悖常理，而且违反基本规定。这种病历能评上甲级病历是不可思议的。三甲医院出现这样的甲级病历是不可想象的。

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所以，这位网友说的“婴儿只记死活，评分、性别另有记录”，是不对的，这些指标不能仅仅是“另有记录”，必须出现在出院记录中。按他说的这种“只记死活”的出院记录参考价值微乎其微，是不合规范、不合格的。说这种记录方法“恰到好处”的人不管何种居心，都是反智的。再说了，人家产妇大老远跑到开封，不是来医院十四日游，是来生孩子的，而且生了一个评级9分的孩子。这么优秀，结果你在出院总结中只说剖出一个“活的”！你这么低调，把人家的优点藏着掖着，人家妈妈愿意吗？就是因为你们不负责不珍惜，把这个9分孩子给换成6分孩子，人家亏大发了，现在人家给你打官司要132w, 人家是讹你吗？

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在介绍住院治疗经过部分，后写上“剖取出一活婴”这几个字的位置确实已经满满当当，容不下一个“男”字，连标点都是硬挤上的，但最后的“出院”两字后面明明还有足够的空白，只是几个指标而已，你郑引医生为啥不写？你是不懂规定还是墨水不够用？

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第二个问题，我们看到，这个出院记录中的入院诊断、出院诊断部分对该产妇的乙肝大三阳、对婴儿相关状况皆只字未提，出院医嘱没有任何交代。按照规定，出院记录中的出院诊断部分应该是对病人主要状况的诊断，尤其是涉及到有无传染病；如果有，该病是否母婴传染；如果是，婴儿是否已被感染；针对这种情况出院医嘱中应该做什么交代。对此前几幅图皆有涉及。作为一家正规医院的产科，不可能违反国家传染病防治相关规定，对产妇的乙肝大三阳视而不见。既然初诊、入院记录没记，乙肝化验单丢失、出院记录也对此没有任何涉及，而二十八年后其身为公职人员的弟弟却在公堂上证明其入院时已自知有大三阳；初诊医生王社莲在918公堂上说的，当时该产妇并没有向她自述有乙肝，那么造成以上各现象集中发生在一个案例上，说明什么？可能之一，该产妇入院时隐瞒乙肝，并且必须有医务人员参与，共同炮制出一个乙肝病毒阴性的化验单，所以病历材料对她的大三阳从头到尾没有涉及。然后现在东窗事发，所以乙肝化验单失踪。可能之二，弟弟为了配合姐姐得到大笔赔偿而作了伪证。该产妇没有乙肝，至少当时没有，9分婴儿患乙肝跟医院没关系，病例中各项材料对大三阳没有任何记录就是一个有力证据。可能之三，当时一众医护人员集体耳朵不好，人家说啥都听不见，眼神不好，把病毒阳性数据看成阴性，某个保管病历的工作人员有特殊癖好，专偷乙肝化验单。还有其他的可能吗？欢迎大家集思广益。最后一个问题，按照规定，出院记录按规定是在病人出院24小时内完成，而且不能有涂改。