一胎剖宫产，第二胎能顺产吗？( 二 )

2、评价子宫切口愈合情况
① 妊娠晚期B超测量子宫切口厚度不能明确预测子宫切口瘢痕的承受力和子宫破裂的可能性，但超声可以检测子宫下段瘢痕的连续性。
② 建议妊娠满36周开始超声评估子宫切口连续性。
3、制定孕妇分娩计划
① 根据以上掌握的情况，评价孕妇此次妊娠是否存在阴道试产的禁忌证，是否有阴道试产的愿望及条件，并记录。
② 孕36-37周由高年资产科医生为孕妇确定分娩方式、计划分娩日期、是否引产及临产后是否需要重新评估分娩方式等。
③ 有条件的医院可建立本医院的剖宫产再妊娠孕妇分娩方式的评估表及规范的VBAC知情同意书。
五、分娩期监护与管理——自然临产者
为TOLAC产妇提供严密的母儿监护、严格的产程管理、迅速应急处理及新生儿复苏，保障母儿安全。
① 临产后需再次评估胎儿及孕妇情况。常规签署知情同意书，与患者及家属沟通相关风险。
② 备血、留置导尿，开放静脉通路，做好紧急剖宫产的术前准备。
③ 产程过程中严密注意产妇主诉，并记录生命体征，每30分钟记录生命体征变化、子宫下段是否存在压痛、血尿、胎心等情况；产程进展胎头下降是否顺利。
④ 有条件可持续胎心监护（大多数专家建议行连续电子胎儿监护，观察胎儿心率变化，判断胎儿宫内状态）。
⑤ 当出现宫缩强度欠佳，可先采用人工破膜，必要时考虑催产素点滴加强宫缩（尽量使用小剂量，通常不应超过20mIU/min 。若缩宫素的剂量超过20mIU/min时，可增加子宫破裂的风险）。
⑥ 当产程停滞或胎头下降停滞，可适当放宽剖宫产指征。
——第二产程时间不宜过长，通常不应超过2小时。
第二产程胎头过久压迫子宫下段可增加子宫破裂的风险，故应适当缩短第二产程，必要时可行阴道助产，助产前需排除先兆子宫破裂。
——当发现胎心异常、先兆子宫破裂及子宫破裂等征象时应实施紧急剖宫产，尽快娩出胎儿，手术中请新生儿科医师到场协助抢救新生儿。
六、分娩期监护与管理——TOLAC的引产
1、引产前的准备
① 由高年资医师评估母儿状态、胎儿体重、骨盆情况、胎头下降、宫颈条件、子宫下段等情况来判断是否具备TOLAC的适应证。
② 引产前需充分向产妇及家属交待母儿情况、引产条件、引产方式、子宫破裂的风险及子宫破裂对母儿的危害、医院的监护与应急处理措施，并签署知情同意书。
③ 备血、留置导尿，开放静脉通路，做好剖宫产手术准备。
【一胎剖宫产，第二胎能顺产吗？】2、引产方法的选择
① 有引产指征的孕妇可考虑使用水囊引产或小剂量缩宫素引产。缩宫素引产要特别注意缩宫素剂量（同前）、宫缩强度、产程进展、胎头下降及母儿状态。如引产≥8小时仍未临产应再次评估是否适合阴道分娩，并再次与家属交待病情，必要时转剖宫产。
② 不建议使用前列腺素类药物，如米索前列醇或地诺前列酮，促宫颈成熟，可增加子宫破裂风险。
3、引产过程中的注意事项
① 应由专人监护和观察，家属在院内陪同。
② 密切注意产程进展、胎头下降情况；尽量缩短第二产程。
③ 有条件应持续心电监护，观察产妇生命体征；至少30分钟观测一次血压、心率变化；注意产妇主诉及一般状况。
④ 建议持续电子胎儿监护，及时发现胎心异常。
⑤ 常规建立静脉通路。
⑥ 引产前酌情备血1~2 U 。
⑦ 发现胎心异常、先兆子宫破裂或子宫破裂等征象应紧急实施剖宫产术，尽快娩出胎儿，做好新生儿复苏准备。