瞬时肝脏弹性正常值表( 二 )

中国临床试验结果与全球协作研究的结果一致，替比夫定抗病毒作用较强，且产生耐药性突变约为拉米夫定的一半，但有1例出现肌炎的不良反应[3] 。
替诺福韦在国外已批准用于治疗乙型肝炎，2008年美国肝病学会年会上有多篇报道对采用阿德福韦和拉米夫定治疗无效患者改用替诺福韦和拉米夫定治疗取得疗效。亚洲采用替诺福韦和拉米夫定对慢性乙型肝炎进行对比治疗，治疗后hbv　dna低于400拷贝/ml的患者分别为85%和42%，alt复常率分别为72%和65%，显示替诺福韦具有较好的抗病毒效果。
有研究者采用替诺福韦治疗96周并观察病毒基因突变和病毒学反弹的关系，治疗的389例患者中有24例血清hbv　dna大于400拷贝/ml，其中2例血清hbv　dna出现rtl101l/f、rtl180m　+　rtm204v突变，并无病毒学反弹，少数患者出现病毒学反弹主要与患者服药依从性较差有关。还有研究者采用替诺福韦和恩替卡韦对多次治疗失败的肝硬化患者进行抢救治疗6个月后，大多数患者血清hbv　dna测不出，病情趋于稳定。
虽然临床治疗中，替诺福韦对阿德福韦耐药病例仍然有抗病毒作用，但体外试验证实，耐阿德福韦的rtl101l/f、rtl180m　+　rtm204v突变hbv对替诺福韦的敏感性仅为1/32~1/4 。为获得最强的抗病毒效果，防止耐药的发生，建议替诺福韦和恩替卡韦联合治疗[4] 。聚合干扰素和核酸类似物联合治疗可能有一些苗头，值得进一步研究。
丙型肝炎的抗病毒治疗仍以聚乙二醇化干扰素联合病毒唑为主要治疗方法，近来采用的白蛋白干扰素也有持续抗病毒效果。最近对telaprevir（tvr）正在进行的ⅰ期临床试验，初步证明其与聚合干扰素及病毒唑合用，有可能提高治疗效果。
二、肝硬化
我国肝硬化主要由hbv感染或酒精性肝病所致，最近发现由于肝病引起肠道菌群失调，内毒素吸收增多，可改变星状细胞toll样受体4，增强转化生长因子激活星状细胞的活性，有利于肝纤维组织增生[5] 。乙型肝炎病毒x蛋白也可以直接或通过激活细胞因子而激活星状细胞，刺激纤维组织增生。所以对慢性乙型肝炎抗病毒治疗可减轻肝纤维化进程[6] 。
长期以来，肝纤维化的诊断以肝穿刺组织病理检查作为黄金标准，极大限制了对肝纤维化药物治疗研究的开展。肝纤维化的非创伤性诊断是一个研究热点，肝脏硬度测定（liver　stiffness　measurement）采用瞬间弹力计（transit　elastigraphy）已有多篇报道。最近roulot等[6]对健康人群进行测定，非肥胖者男性正常值为3.8~8.0　kpa，女性为3.3~7.8　kpa，连续测定10次，变异超过30%以上为测定失败。
正常体重指数＜25　kg/m2，失败率为0.9%，如果体重指数＞35　kg/m2，则失败率达41%，具有代谢症状者硬度测定值较正常人高[（6.51±1.64）kpa比（5.33±1.51）kpa，p<0.01] 。castera等[7]认为瞬间弹力计简便易行，对肝纤维化的诊断与肝活组织检查的纤维化程度一致，与血清学指标配合应用，可避免进行肝活组织检查，且便于随访治疗中的病情变化。
测定值在2.5~7.0　kpa多为正常，没有明显肝纤维化，7.0~9.5　kpa提示明显肝纤维化，9.5~12.5　kpa提示严重肝纤维化，12.5　kpa则有肝硬化。肝脏硬度测定也有一定局限性，最近也有数篇报道，急性肝炎或急性肝损害可以引起一过性肝脏硬度测定值升高，甚至超过12.7　kpa，好转后恢复正常；有的曾与肝活组织检查进行对比，肝纤维化指数在2f以下，所以肝硬度测定值升高不等于纤维化[8]，目前迫切需要制定肝脏硬度测定指南。
fontana等[9]比较检测肝纤维化的慢性丙型肝炎各种血清学指标，并与肝活组织检查计算机纤维化定量进行对比，认为用血清金属蛋白酶抑制物1、玻俐糖酸和血小板计数的组合方式最佳［受试者工作特征曲线下面积（auroc）>0.81］。romero-g髆ez等[10]采用计算机对常规肝脏ct影像进行光学分析，称为纤维ct（fibro-ct），认为其简便易行，所测的数值与肝内纤维化程度相关性较好，如f0=0.41±0.97，f1=1.19±0.97，f3=2.61±0.54，f4=3.35±0.35（p<0.01），采用纤维ct预测临床明显肝纤维化auroc为0.76±0.09（95%可信区间0.59~0.93），显著肝纤维化auroc为0.90±0.51（95%可信区间0.80~0.99）。