心绞痛应该怎么治( 四 )

冠状动脉旁路移植术（cabg）：适宜于二或三支血管病变不宜行ptca病人。
三不稳定心绞痛治疗
1.一般治疗
卧床、吸氧、心电监测以便及时发现和纠正心律失常。每日记录心电图，查血清心肌酶以便及早发现心肌梗死。治疗有关发病诱因：肺部感染、贫血、心律失常、甲亢等。
2.药物治疗
（1）硝酸酯制剂：
①硝酸甘油：心绞痛发作频繁者应静脉给药，自10μg/min，在严密监测血压情况下，每5～10分钟增加10μg/min，如病情需要可加至100～200μg/min，也可用消心痛30～100μg/min静脉滴注。
注意事项：
连续大量硝酸盐静滴3～4天可产生耐药，同时用β受体阻滞剂可提高耐受性，减少心动过速。如发生耐药，病情允许，停用12小时后即可恢复。
②硝酸甘油贴剂：
1贴，每日1剂。为防止耐药，可12小时后取下。
③硝酸异山梨醇酯（消心痛）：
10mg/次，4～6小时1次，据病情可逐渐加量至40mg/次，总量240mg/d 。
后二药适宜心绞痛发作不频繁者。
（2）β受体阻滞剂：用法用量同稳定心绞痛（参见稳定心绞痛治疗）。
对于卧位心绞痛宜从小剂量开始，以免诱发心功能不全；已有心功能不全者宜在强心、利尿基础上从小剂量开始。
一般不宜用于变异性心绞痛，因有加重冠状动脉痉挛的可能。
（3）钙通道阻滞剂
①硝苯地平（心痛定）：具有强大的扩张冠状动脉作用，故对变异性心绞痛尤佳。
②地尔硫〔font161_1.gif〕（硫氮〔font161_1.gif〕酮）：具有解除冠脉痉挛和降低心肌氧耗量作用。故更适宜于不稳定心绞痛有双重发病机制者，既有冠脉固定狭窄又有动力性狭窄病人。
③维拉帕米（异搏定）：冠脉扩张作用弱，故对于变异心绞痛疗效弱于硝苯地平和地尔硫〔font161_1.gif〕且由于心肌收缩力和房室传导抑制作用，不宜和β受体阻滞剂合用。
（4）抗血小板药物：阿司匹林150～300mg/次，1次/日。
（5）抗凝血药物：由于冠脉内斑块破裂伴血栓形成是不稳定心绞痛发病的重要机制，故抗凝尤其重要。可采用：普通肝素钠5000iμ静脉注射，继600～800μ/h静脉滴注。肝素钙5000μ～7500μ皮下注射，每12小时1次，3～5天。
低分子肝素0.4ml皮下注射，每12小时1次。
前二者需监测凝血时间或act调整肝素用量。
经以上药物强化治疗病情稳定后实行冠脉造影，选用血管重建方式。如经药物治疗心绞痛仍难以控制者，为避免发生心肌梗死或猝死可急诊行冠脉造影和血运重建术。（pica或cabg）。