促胎肺成熟，别只知道用地塞米松了！

每当提及“促胎肺成熟”，除了“地米”，还能来点别的不？作者：刘睿

早产是导致围生期新生儿死亡的最主要原因，占围生儿死亡率的70% 以上。存活的早产儿中，合并症极多，其中新生儿呼吸窘迫综合征是早产儿最常见的合并症之一，其病因主要是肺表面活性物质缺乏所致。对有早产风险的孕妇产前应用促进胎肺成熟的物质能促进胎儿肺表面活性物质的产生，降低早产儿生后新生儿呼吸窘迫综合征的发生率，对提高新生儿的存活率有重要作用。
胎肺发育及成熟过程
孕25周时肺泡完成解剖结构的发育；妊娠中期以后胎儿在宫内的呼吸样运动是呼吸系统神经肌肉调节功能不断完善的过程；胎龄22～24周的胎儿已经可以分泌少量肺表面活性物质，26～32 周肺泡Ⅰ型细胞向Ⅱ型细胞转化增加，但肺表面活性物质仍分泌不足，随着肺泡逐渐成熟，间质组织减少，毛细血管增生，胎龄34 ～35周肺表面活性物质合成、分泌以及向肺泡表面转移量迅速增加。
早产儿尤其是胎龄小于34 周的早产儿，常因呼吸系统发育的不完善和肺表面活性物质的缺乏，导致不能顺利地建立新生儿的自主呼吸。
促胎肺成熟药物
1、糖皮质激素类药物
1）常用药物：地塞米松、倍他米松。
2）作用机理
呼吸道上皮细胞和肺间质纤维细胞均富含糖皮质激素特异受体，糖皮质激素与其特异性受体结合，产生多种糖皮质激素相关蛋白，其中成纤维细胞产生的成纤维细胞-肺细胞因子作用于肺泡Ⅱ型细胞，促进肺表面活性物质的合成与释放，降低肺内毛细血管的渗透性，减少肺水肿，从而降低呼吸窘迫综合征的发生；肺表面活性物质主要成分为卵磷脂即磷脂酰胆碱、磷脂酰甘油和磷脂酰肌醇，糖皮质激素可以促进脂肪酸合成酶基因的转录，该基因是惟一与磷脂合成相关的基因，从而影响肺表面活性物质的产生；糖皮质激素还可加速肺抗氧化酶系统的发育成熟，减少脂质过氧化物在胎肺的积聚，增加肺的依从性和最大肺活量，减少肺血管蛋白渗漏到肺泡内，并加速液体的清除，改善肺泡功能。
3）用药时机&使用方法
在早产前24 h 至7 d 内应用糖皮质激素的母亲其新生儿呼吸窘迫综合征发生率明显降低。美国妇产科医师协会（ACOG）于2011 年修订了产前糖皮质激素促胎肺成熟治疗的用药指南：妊娠24～34 周，未来1 周可能发生早产者，推荐给予单疗程糖皮质激素的治疗；小于32 周的胎膜早破，为降低新生儿呼吸窘迫发生率和围生儿死亡率，应接受单疗程糖皮质激素的治疗；对32～34周胎膜早破，糖皮质激素的有效性并不肯定，但激素治疗对于这部分患者应该是有益的，尤其是有胎肺不成熟的证据时；胎龄小于有生机儿使用糖皮质激素治疗有效性的数据十分有限，故这部分患者不推荐使用；小于33 周且1 周内可能分娩而前次促肺治疗间隔大于2 周，可以考虑给一次重复治疗；不推荐常规给予2 个疗程以上的计划给药。
无证据表明地塞米松和倍他米松哪一种更有效及副反应更小，故两种都可以使用。常规用法：倍他米松12 mg 肌肉注射，每天1 次，共2 次，或地塞米松6 mg，1 次/12h，肌肉注射，连续4 次。
4）给药途径
糖皮质激素促胎肺成熟给药途径有三种：肌内注射、静脉注射及羊膜腔内注射。肌内注射简单方便最为常用。羊膜腔内给药是近年来发展的一项新技术，属宫内治疗范畴。由于肌注或静脉给药，药物需经母体才作用于胎儿，所以药物剂量大，易使糖尿病患者血糖升高，妊高症患者血压升高，因此受到限制。而羊膜腔内给药，糖皮质激素直接经胎儿胃肠道单层上皮细胞吸收或通过胎儿呼吸样运动，由羊水介导直接作用于肺泡Ⅱ型细胞。