柳叶刀 糖尿病( 二 )


2型糖尿病患者开始服用磺脲(如格列本脲)治疗后,仅仅只需经过33个月,就会发生药物继发性失效,患者的血糖和糖化血红蛋白失去控制,恢复到服药前的水平甚至更高,使治疗不能维持达标 。
2型糖尿病患者开始服用双胍(如二甲双胍)治疗后,仅仅只需经过45个月,也会发生药物继发性失效 。
2型糖尿病患者开始服用帕迈新治疗后,直至整个ADOPT临床试验结束(60个月),没有发生药物继发性失效现象 。UKPDS研究告诉我们,在2型糖尿病的长期血糖控制中,糖化血红蛋白每降低1%,就能降低糖尿病并发症21%,减少心肌梗塞的危险14%,减少中风的危险12%,减少微血管并发症37% 。ADOPT研究进一步证明,与传统治疗药物相比(如二甲双胍和磺脲),帕迈新更能有效地实现长期血糖控制,使治疗达标并维持达标,从而更好地阻止2型糖尿病病情进展 。
参考资料: ①《新英格兰医学杂志》2006年12月第355卷第2427-2443页 。②《柳叶刀》2006年9月第368卷第1096-1105页 。③《英国医学杂志》2000年第321卷第405-412页 。
3.糖尿病为何容易引起心血管病?
糖尿病与冠心病、高血压等心血管病有许多相互关联的易感基因;糖尿病人几乎具有所有与心血管疾病相关的危险因素,如高血糖、血脂紊乱、高血压、高血凝状态、高胰岛素血症、血管内皮功能失调、血管炎症等 。
高血糖的不利影响 。不管是1型糖尿病还是2型糖尿病,患者血糖(尤其是餐后血糖)若长期处于高水平,会对组织产生毒害作用,从而促进心血管病的发生发展 。胰岛素分泌异常,2型糖尿病患者,特别是肥胖者,常存在胰岛素抵抗,即机体组织对胰岛素的敏感性降低 。这些患者体内胰岛素并不缺乏,相反,常处于高胰岛素血症状态,这种状况可直接或间接促进动脉粥样硬化形成,诱发并加重心血管病 。
血脂代谢紊乱 。糖尿病患者由于体内糖代谢紊乱,可导致脂代谢紊乱,表现为血脂异常 。
甘油三酯明显升高,胆固醇、β-脂蛋白也增高,易发生动脉粥样硬化,进一步引起血管管腔变小,管壁弹性减退,供血能力下降,从而发生冠心病、心肌病、自主神经病变及高血压等 。
血小板功能异常 。糖尿病患者常存在血小板功能亢进和凝血异常的情况,从而促进血小板聚集和血栓形成 。这在动脉粥样硬化中发挥主要作用 。此外,糖尿病患者超氧化物歧化酶(SOD)活性下降,不能有效清除体内的活性氧自由基,引起体内自由基蓄积,从而引起心肌、血管等组织损伤,促进心血管疾病的发生或加重 。
糖尿病的慢性并发症主要是全身血管的病变,包括大血管并发症、微血管并发症 。主要是引起全身动脉血管的粥样硬化、斑块形成,最终造成病变血管的梗塞,引起相应组织的缺血、坏死 。心脏也不例外 。心脏血管被称为冠状动脉,常年的糖尿病控制不良,会导致冠状动脉粥样硬化、斑块形成,心脏供血不足,称为冠状动脉粥样硬化性心脏病,简称冠心病,严重时(冠状动脉闭塞)发生心肌梗死 。
另外,糖尿病还会引起心肌的损伤,称为糖尿病性心肌病 。糖尿病性心肌病是指发生在糖尿病中,不能用高血压病、冠心病、心脏瓣膜病及其他心脏病来解释的心肌疾病 。心肌壁内微血管病变、血管周边间质纤维化可能是产生糖尿病心肌病的原因 。
糖尿病不仅糖代谢异常,而且是一种糖脂病,即血糖血脂紊乱性疾病 。近年的研究结果也印证了这个观点,仅控制血糖,可以显著降低微血管并发症,但心肌梗死等大血管并发症并未显著减少;在控制血糖的基础上再控制血压和血脂,方能明显降低大血管并发症 。