活体割多少肝移植( 二 )

二、肝静脉流出道的重建
右肝静脉（RHV）的重建通常采用与受体RHV残端行端端吻合，但由于右肝移植物的再生往往导致右肝向左侧生长，造成吻合口的受压和扭曲形成肝静脉流出道狭窄甚至梗阻，Marcos创用了用静脉补片来扩大吻合口的直径，Sugawara提出了右肝静脉直接吻合到下腔静脉（IVC）上，还有人提出将IVC上的吻合口做成三角形；可以将IVC上的右肝静脉残端切除在其根部IVC上形成开口并将其扩大，然后与右肝移植物的RHV行侧端吻合，这样既形成了较大的吻合口，以避免了肝再生后造成的压迫和扭曲，取得满意的效果。
当采用不含肝中静脉（MHV）的右半肝移植物时，右肝Ⅴ、Ⅷ段的肝中静脉属支缝闭合会造成肝Ⅴ、Ⅷ段瘀血，从而使这部份肝组织失去功能，使得整个移植肝的功能体积缩小，造成小肝移植物及小肝综合症，受者由于肝功不足最终导致死亡，因此肝中静脉属支的重建非常重要，但是，是否所有的肝中静脉属支都要重建，在肝中静脉和右肝静脉之间是否有侧支循环存在，尚不清楚。
一般来说，大约一半的病例需行肝中静脉属支的重建，而重建的血管大约一半在3月之后会发生闭塞，由于已形成肝内侧支循环，因而对肝功没有损害。
三、异常门静脉的重建
门静脉的变异右肝较左肝多见，同时也增加了重建的难度，常见的变异是门静脉右前支和右后支分别汇入主干，因此在右肝移植物上出现二个门静脉开口，处理的办法是将二个开口进行整形，形成一个开口或是采用一段“Y”形移植血管进行架桥。我们采用的办法是用一段尸体或自体血管的两端与二个开口吻合后，于其中部重新开口与受体门静脉主干吻合，称之为“U”移植物，此法优于“Y”移植物。
四、肝动脉变异
肝移植变异较多，通过术前肝动脉造影可以发现，右肝动脉可起源于肠系膜上动脉。
由于右肝动脉较细而短，肝动脉重建有一定困难，可采用了自体大隐静脉进行搭桥，以延长右肝动脉。术后肝动脉血栓形成是严重并发症，术后如及时发现，再次手术取栓可后痊愈。
【活体割多少肝移植】五、肝道重建
由于胆道变异及右肝管较细，因此A-A LDLT的胆道并发症高于尸体肝移植（15%～30%比5%～20%），且主要表现为胆漏（7.3～13.5%）及胆道狭窄（6.8～24.3%）。降低A-A LDLT的胆道并发症关健在于精细的手术操作，需要重视以下几点：
1.供体手术中要获得清晰可靠的术中胆道造影片，并仔细分析其变异及处理方案。
2.尽可能采用胆道对端吻合进行重建，即使有多支肝管，也要尽可能用一支较粗的肝管作胆道对端吻合，其余肝管行胆肠吻合，胆道对端吻合安全、可靠，当出现胆漏或狭窄后也便于使用内镜的方法进行处理。
3.受体切取时采用高位肝管解剖技术，有助于胆道重建时保证血供和张力。
4.由专业胆道外科医师进行胆道重建，可保证精细准确的吻合和技术的可靠。
5.对直径等于或小于2mm的肝管，采用手术显微镜下吻合，以保证成功。
六、小肝综合症
小肝移植物和小肝综合症是成人间活体肝移植难以避免的严重并发症，其表现为持续性黄疸、凝血障碍、顽固性腹水，死亡率达50%以上，其原因一方面是移植物过小，另一方面是门脉压力高，产生过度灌注造成肝窦内皮细胞坏死而致。
2003年香港范上达采用再次手术行脾动脉结扎治愈一例，Boillot则提出进行门体分流来进行治疗。迄今脾动脉结扎和门体分流已成为治疗和预防小肠综合症的二种经典手术方式。
我们对一例术后发生小肝综合症的病人采用了经皮脾动脉栓塞进行治疗，取得满意效果，此法创伤小，优于再次开腹行肝动脉结扎。