大柴胡汤合大黄牡丹皮汤( 二 )

清?周杨俊：心下者，胸也。满且痛，不属有形乎?古曰实。实则当去，然何取于大柴胡汤?柴胡，表药也，非有外邪，无取两解。乃必出于此者，正以实则必满，按则必痛，以至内发热，津液耗而元气下陷，势所必致也。故仲景以柴胡升清阳为主治。而散满者，去热者，收阴者，下结者，各有分治。
清?吴谦：柴胡证在，又复有里，故立少阳两解法也。以小柴胡汤加枳实、芍药者，仍解其外以和其内也；去参、草者，以里不虚；少加大黄，以泻结热；倍生姜者，因呕不止也。斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷；枳实得大黄之少，攻半里之效徐，虽云下之，亦下中之和剂也。(《医宗金鉴?删补名医方论》)
今?李畴人：寒热往来，胸下硬满，呕吐不止，甚至心烦便秘，是胃家热结已重，少阳证少，阳明证多。故宜去小柴胡之参、草，以免壅滞，而以柴胡、黄芩疏少阳来路之邪以清热，芍药助柴胡泄犯胃之肝邪以止呕，半夏和胃气之滞，枳实、大黄攻其满而清其热，生姜、大枣以回复胃气之疲，则证可解。故大柴胡汤为胃病已重，少阳未尽之主方。
今?何廉臣：少阳证本不可下，而此于和解中兼以缓下者，以邪从少阳而来，渐结于阳明。少阳证未罢，或往来寒热，或胸痛而呕，不得不借柴胡、生姜以解表，半夏、黄芩以和里。但里证已急，或腹满而痛，或面赤燥渴，或便秘溺赤，故加赤芍以破里急，枳实、生军以缓下阳明将结之热；佐以大枣，以缓柴胡、大黄发表攻里之烈性，而为和解少阳阳明、表里缓治之良方。
但比小柴胡专于和解少阳一经者，力量较大，故称大。
今?王邈达：发热汗出，谓发热，自汗出也。系伤寒已传阳明之候，再见呕吐，则更入少阳，且与阳明并病也。阳明之腑属胃，夫惟邪　腑而化热，故犯胃中则呕吐，犯上则痞硬，犯下则泄利，无非邪热入胃之所致，故宜攻下。然不用调胃承气而独任大柴胡，盖由呕吐一症，止见于太、少二阳，今既伤寒，又曰汗出，则知伤寒非太阳之伤寒，而呕吐为少阳之呕吐矣。
故用姜、半扶胃阳以平呕，芩、芍抑邪热以止利，枳以消痞，枣以生津，然后使轻芳之柴胡策外，沉雄之大黄靖内，一切姜、半、芩、芍、枳、枣为佐辅以成功。其邪之在阳明、少阳者，均得而解散矣。方名大柴胡者，即由柴胡汤加芍药、枳实、大黄而扩之使大云。
2.谁吃过“大黄牡丹皮汤”？
大黄牡丹皮汤一般常用灌肠，治疗肠痈（即慢性阑尾炎）；或者在符合病机的情况下，研末外敷治疗肝脾肿大。
《大黄牡丹皮汤》
【出典】金匮要略
【组成】大黄、牡丹皮、芒硝、桃仁、冬瓜子
【功能】泻热破瘀，散结消肿。
【主治】
肠痈初起，湿热瘀滞者，症见右下腹痛，拒按，甚者局部有痞块，或喜屈右足，牵引则痛剧，或时时发热，汗出恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑。
【临床应用】
常用於治疗急性阑尾炎届湿热内蕴者殊效，亦可治附属器炎、盆腔炎、输卵管结扎手术后感染等属瘀热结聚者。
【现代药理】
1．〔大黄、牡丹皮〕抗菌消炎、镇痛解热。〔芒硝、大黄〕以改善局部血流，能促进代谢物的排泄，还能泻下。〔冬瓜子〕利尿解热。〔桃仁〕扩张血管。
2．本方为泻下消炎剂。
【加减】
1．寒热型嵌顿痔：加重〔大黄〕，再加〔赤芍、甘草〕。
2．虚症时：则〔大黄、芒硝〕减量，并加〔黄耆、升麻〕。
【禁忌】
(1)老弱、孕妇慎用。
(2)妊振期阑尾炎，合并弥漫性腹膜炎勿用。