特发性矮小(ISS),是一类不明病因导致的矮身材的统称,包括体质性生长和青春期延迟以及家族性身材矮小。ISS患儿出生时体重正常,生长激素分泌无异常,也没有内分泌、营养或染色体异常疾病导致的矮小。
本文整理了ISS诊疗中常见的三个要点,以便参考。
要点一病史询问及体格检查
儿童特殊面容、畸形等病史可能提示综合征、遗传等因素导致的矮小,但由于其表面与身高无关,容易被家长忽视,需要临床详细询问。
ISS确诊过程中,主要通过了解出生史,排除出生小于胎龄儿(SGA)、颅脑损伤导致的继发性生长激素缺乏症(GHD)等;通过对第二性征发育情况的检查,排除性发育异常导致的矮小。
询问病史还能排除全身性疾病,如慢性肝炎、肾炎、长期腹泻等导致的矮小。另外,营养不良、运动障碍等因素导致的矮小,也可以通过询问病史的方式排查。
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图1 慢性肝病也可能导致矮小发生
儿童的面部异常或体格发育不均衡,可能提示Turner综合征或其他综合征导致的矮小。
要点二生长激素激发试验
生长激素激发试验是ISS与GHD鉴别诊断的重要方式:只要有一项试验GH峰值≥10ug/L,即可排除GHD;然而两项试验GH峰值<10ug/L,也不一定能确诊GHD[2]。
区分部分性GHD与ISS存在一定困难。主要原因是GH激发试验存在一定的局限性。根据GHD诊疗指南,任何一种GH药物激发试验都有15%的假阳性率,必须在两项药物激发试验结果都<10ug/L时方能作为诊断依据。
生长激素激发试验不是GHD诊断的金标准。GH研究协会建议,对GHD的诊断不是简单采用“是”或“否”,而是应基于对生长资料、病史、骨龄、是否有其他垂体激素缺乏、MRI、血IGF-1和IGF-BP3水平、遗传学检查和GH激发试验结果进行综合评估后判断。
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要点三GH治疗时机
国内外指南和共识建议的治疗年龄为5岁~青春期早期。诊断为ISS且>5岁的患者无需继续观察等待,即便患者骨龄暂时落后,也会导致终身高受损,也应当治疗。
来自国际的大样本长期GH治疗的人群数据表明,ISS患者开始治疗的年龄越小,疗效越好;治疗时间越长,身高SDS的改善越显著。为改善成年身高,应至少治疗1年以上。
第一年GH治疗期间,生长速度SDS增加<1SDS或生长速度每年增长<2cm,或身高SDS增加<0.3~0.5SDS,认为治疗效果差或无效。可适当增加GH剂量,治疗1~2年,如生长速率仍不理想,可考虑停用GH。
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一般认为,身高接近成年身高(生长速度<2cm/y)且BA男>16岁、女>14岁;或治疗后预计终身高已达到健康成年人范围(>-2SDS)为停药指证。
【 特发性|辟谣:究竟什么是特发性矮小?】总 结
ISS患者的诊断需要详细询问病史,在鉴别诊断过程中容易被误诊为GHD,除生长激素激发试验外,还需要综合各种因素评估,以便做出正确诊断。确诊ISS的患者,治疗起始年龄越小、治疗时间越长,治疗效果越好。
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