第三,法律风险依然存在 。
首先是“执业地点”的限制,《护士执业注册管理办法》第二条规定:“护士经执业注册取得《护士执业证书》后,方可按照注册的执业地点从事护理工作” 。而参照《医师执业注册暂行办法》,执业地点是指医师执业的医疗、预防、保健机构及其登记注册的地址 。因此,在2015年行业发展初期,护士上门进行护理工作的合规性还是存疑的 。2016年,北京市卫计委向国家卫计委提出申请要求明确上门护理的合法性,国家卫计委(机构改革后为国家卫健委)则通过批复的形式进行了明确:医疗机构以家庭病床、巡诊等方式开展的医疗服务,属于合法执业行为 。由于实际上决定是否属于“非法执业”的权限在于各级卫健委,所以这通常被视作“上门诊疗、医护”的合法性在国家卫健委层面获得承认的标志 。
然而从法律层面上讲,该批复依然有所不足:一方面,“家庭病床、巡诊”与“上门采血”虽有重叠之处,但要说所有的“上门采血”都是“家庭病床、巡诊”过于牵强;另一方面,行政法上批复和通知的法律效力不足,严格按照法律条文进行解释,“上门采血”依然是“非执业地点执业”的行为,只不过是卫健委特别予以豁免,但此等豁免的权限是否统一、各地可不可以和北京的规定不同、国家卫健委是否允许地方限制“上门采血”、豁免是否一定要和“养老服务”相绑定……这些问题依然存在 。
其次是上门医疗服务责任风险,这包括护士、检验师的人身安全风险与医疗安全不良事故无法及时处理的风险 。
关于“上门医疗”的一项研究表明,接受上门服务的患者中,约14%的人经历过1次医疗安全不良事件,其中20%~30%的患者经历过药物问题或药物不良反应 。而医护人员也存在职业暴露或损伤的潜在威胁,35%的医生和6.5%的护士在家庭医疗服务中至少经历过1次锐器损伤 。
“上门采血”的特殊之处还在于,护士主要为女性群体,发生人身安全事故的风险较高 。人身安全得不到保障连带会对护士外出服务的积极性造成影响 。李鑫、秦月兰等人对三级医院13名护士开展“互联网+护理服务”意愿调查后得知,多数护士对于“互联网+”模式下的人身安全表示了担忧 。护士A表示“护士大多是女性,一是担心在上门服务的路途中遭受不法分子的袭击;二是担心与患者家属发生纠纷,人身安全易受到威胁”;护士B则表示“在患者家中没有抢救设备,遇到突发情况不能及时处理,一旦发生意外,我们责任重大” 。
最后是多主体责任纠纷风险 。如医疗事故取消举证倒置之后依然采取过错推定的归责原则,其原因在于假定医院的注意义务更高,然而在私人空间,此等假定是否成立尚且存疑 。私人空间内的医疗事故纠纷,目前没有形成固定的裁判规则 。
又如人口健康信息、健康医疗大数据、重要数据、个人信息与个人敏感信息、人类遗传资源信息等医疗健康行业数据的合规,涉及多个监管部门、多个文件,如何界定“信息处理者”仍是一个问题,责任纠纷风险发生的可能性依然很高 。
产业发展破局:过剩产能转化、资源进一步整合、技术与规范革新
针对上述制约产业发展的问题,解决路径也是显而易见的,重点在于与我国医疗发展情况、互联网发展情况相适应 。
第一是建立公众对疾病风险的认知,进一步鼓励远程医疗的发展 。这是与我国公民的生活水平相适应的,不是一蹴而就的过程 。随着居民生活水平的上升,会有更多群体关注健康问题,除了“治本”提高居民生活质量之外,还可以适当进行宣讲引领;而当各种远程医疗技术发展到足够成熟时,政策应当适当放开,以保证其中各个链条能够对患者真正产生获益,形成“打包服务” 。
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