精神障碍的跨诊断研究及临床启示

（3）描述症状维度，如DSM-5列出了精神病性障碍可出现的8种症状维度，包括幻觉、妄想、瓦解性语言、异常精神运动行为、阴性症状、认知受损、抑郁和躁狂。
以上方案可能在临床上具有使用价值，但却带来诊断类别效度的问题。此外，由于使用诊断等级或排除标准，共病在研究中通常被模糊化。
下面的临床病例很好地反映了上述矛盾：
【精神障碍的跨诊断研究及临床启示 | 专家视角】患者女，28岁，2013年秋季开始出现情绪低落、兴趣减退、进食差、夜眠差，发呆，怀疑丈夫有外遇2周余，当地医院诊断「伴有精神病性症状重度抑郁发作」，经抗抑郁治疗后症状消失，未坚持服药，工作生活如常。
2014年初出现过度爱美、挑剔、行为冲动等表现2周余，当地医院该诊断为「双相情感障碍」，经心境稳定剂治疗症状消失，出院后仍未坚持服药，生活如常。
2014年底出现疑心，怀疑丈夫有外遇，自笑、语乱，要整容，当地医院诊断「精神分裂症」，经抗精神病药治疗好转，家属此次带患者希望确诊。
家属的困惑包括以下方面：
抑郁症能发展成双相障碍吗？
双相障碍能发展成精神分裂症吗？
患者的最终诊断是唯一的吗？
前几家医院给患者误诊了吗？
以后的诊断还会发生变化吗？
上述临床现象较为常见：英国诺丁汉和伦敦进行的一项10年随访研究显示，精神分裂症、双相障碍和精神活性物质所致精神病诊断的稳定性较高（>70%)；抑郁症诊断的稳定性较低（45–50%)，相当一部分抑郁症诊断在未来会更改为双相障碍；其他精神病性障碍诊断总体上稳定性更低（
由于认识到描述性诊断的不稳定性，学者们已经进行了不断努力，以鉴定不同精神疾病的特异性生物标志物，包括血液标志物、行为和认知测量指标，以及各种神经成像模式的研究。然而，这些指标仍无法有效区分不同的诊断类别。人们迫切期待能在DNA层面强有力地识别精神疾病的风险因素，并深化对此类疾病发病机制的理解。
三、生物学机制的复杂性与基因多效性精神疾病基因组研究表明，等位基因风险谱系构成了复杂精神疾病的特质。大量常见等位基因由于自然选择的影响，其单个效应量往往很小；而某些稀有等位基因即使单独存在，也可能对疾病风险产生很大影响。精神疾病往往具有高度的多基因遗传特点，在群体水平上涉及数百种风险变异。这意味着即使是健康的个体也会携带大量的风险等位基因，患病人群中的遗传异质性水平更高，而患有相同疾病的个体则可能出现不同的风险等位基因组合。精神病基因组学联盟（PGC）精神分裂症工作组进行了迄今最大规模的全基因组关联研究（GWAS），对超过36,000名精神分裂症患者和100,000名对照进行了研究，确定了128个与精神分裂症易感性独立相关的微效基因位点，在全基因组水平上具有统计学意义。
然而，基因组研究却未能反映当前的精神疾病分类。研究发现，风险基因在精神病学诊断方面存在广泛的多效性。GWAS已发现多种主要精神障碍存在常见等位基因的重叠，提示传统诊断类别具有共享的遗传易感性，这也可以在一定程度上解释不同疾病可以具有某些共同的临床表现。
例如，GWAS研究发现了精神分裂症、双相障碍等不同精神疾病共享多种常见等位基因的证据。双相障碍基因组研究识别的30个风险基因位点中，有8个同时与精神分裂症显著相关。基因多效性亦在罕见风险等位基因的效应中被观察到，如染色体拷贝数变异（CNV）与精神分裂症和孤独谱系障碍等多种疾病风险相关。家系研究也证实了跨诊断遗传效应的存在。Fromer等（2014）的研究表明，精神分裂症、孤独症谱系障碍（ASD)和智力残疾（ID)之间存在共同易感基因，涉及基因座、单个基因及相似功能影响的突变。然而，家系和基因组研究证据同时也表明，风险等位基因对精神分裂症和双相情感障碍有着不同的影响，如罕见CNV在精神分裂症中较双相情感障碍中更普遍。

精神障碍的跨诊断研究及临床启示 | 专家视角( 二 )