精神障碍的跨诊断研究及临床启示

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一、精神科诊断的特点同所有医学领域一样，精神疾病的治疗决策应以诊断为指导。然而，与大多数医学学科不同，精神病学缺乏生物学指标或病理学手段以确认或否定临床诊断，诊断基于患者对其主观经历的描述，以及临床医生或知情人对患者行为的观察。因此，精神科诊断似乎是精神科医生技能和知识的产物，诊断信度和效度是临床精神病学中的固有问题。
1980年以前，精神科诊断以叙述和临床印象为主，对其临床应用构成了限制。精神分裂症在美国被过度诊断，因为叙述性的诊断描述无法将其与伴有精神病性症状的情绪障碍区分开来。学者们因此提出了诊断标准化的必要性，这也催生了操作性诊断分类体系的出现。
1980年，美国精神病学协会（APA）《精神障碍诊断和统计手册》第三版（DSM-III）的出版标志着操作性诊断系统的开端；自此，诊断标准开始基于临床症状和临床过程的描述性现象学。此种途径旨在提供可靠的方法，通过确定多个临床特征，为每个病种制定纳入和排除标准，将特定症状组合分配到不同的诊断类别；医生仅需根据标准列表核对每个患者的临床特征，即可做出诊断。
这种方法的主要优势，在于大大提高了诊断操作过程的可靠性（一致性和可重复性）；换言之，通过假定相同的精神疾病类别具有同样的症状体征，不同的临床医生遵循同样的准则对病例进行诊断，可显著提高诊断的一致性，这对于临床实践和流行病学研究大有帮助。
二、当前诊断体系的局限性然而，随着研究数据的积累，上述诊断体系的局限性也逐渐凸显。例如，诊断类别之间以及疾病与健康之间的界线并不明确，诊断类别内部存在相当大的异质性，患者常具有多种疾病的临床特征；并且，随着时间的推移，特定个体的主要临床相会发生显著变化。即使最严格地应用诊断标准，也无法避免以下事实：临床特征都不是「特征性」的。当前操作性诊断体系并非旨在反映病因和发病机制，而是精神病学家认可的临床综合症的最佳描述。
早在这种诊断体系问世之初，学者们已经普遍认识到其缺乏效度，但此种诊断操作是如此便利和可重复，以至于其缺点被很快忽视。然而就目前理解而言，很多医生已将相同诊断类别的病例视为具有相同的潜在病理生理过程。美国国立精神卫生研究所（NIMH）也尖锐地批评了精神疾病诊断和统计手册（DSM）的效度，指出：「与我们对缺血性心脏病，淋巴瘤或艾滋病的定义不同，DSM诊断是基于对临床集群的共识症状，而并非基于任何客观的实验室测量」。
缺乏病因学分类会导致精神病学诊断的不稳定性随着时间的推移而变得明显。一方面，诊断过于宽泛，具有相同诊断的患者在临床症状、严重程度、病程和临床结局方面可以迥然不同；另一方面，诊断又过于狭窄，许多不同诊断的患者可以表现为共同的症状，疾病之间的界线往往模糊不清；不仅诊断类别之间的界线不明确，疾病和健康之间的界线也是如此。精神病性症状，如幻听和偏执思维，亦会在5%-8%的健康人群中以弱化的形式出现，诊断在很大程度上显得主观而武断。诊断类别之间症状的重叠也意味着很难将患者精确匹配到特定诊断类别，并且患者的诊断可能随时间而改变。
上述问题或可通过下列途径部分解决：
（1）建立中间诊断类别或「折中性」诊断，例如「分裂情感性障碍」；
（2）识别共病，患者被诊断患有一种以上的疾病，如双相障碍可共病物质滥用、焦虑障碍、进食障碍、冲动控制障碍等；

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