关于黄疸的表现形式在诊断上的价值的问题

黄疸的表现形式在诊断上的价值
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    项目负责人张禹，100700，北京市，北京军区总医院收搞日期接收日期

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    主题词黄疸;胆结石

    张禹.黄疸的表现形式在诊断上的价值.新消化病学杂志，1996；4（5）：290-291

    黄疸是常见症状，也是某些疾病（特别是肝胆疾病）的重要体征.黄疸因病因不同表现形式亦异，根据其临床表现特点，常可作出诊断，或为诊断提供重要依据.现就个人的临床实践，并结合有关文献，谈谈这方面的经验体会，供参考.

    1进行性黄疸

    1.1胆道系统及其临近组织肿瘤此类疾病的黄疸绝大多数有此特点，这是因为发生在胆道系统（包括肝内、外胆管及胆囊）或其邻近组织的肿瘤，在一般情况下均呈进行性生长，致胆道阻塞（胆管内腔变窄或胆管受外压力内腔变小）越来越重，没有出路的滞留胆汁反入血液越来越多的缘故.在这种情况时，黄疸呈进行性加重通常认为是一般规律.

    1.2大结石嵌顿胆总管患胆结石时少数有此特点，乃因存在于胆总管的结石（无论是胆总管原发抑或由胆囊移行而来），如果体积很大，则可完全阻塞胆总管而致胆汁大部反流入血.我们曾遇一进行性黄疸患者，病程中黄疸程度越来越重而无黄疸波动现象，高度怀疑是胆总管癌，剖腹探查时方发现是一特大结石，紧紧嵌顿在胆总管下端毫不松动，后将结石取出，黄疸随之消失.

    1.3病毒性肝炎多数病毒性肝炎患者随着治疗的实施黄疸可很快下降，但极少数有例外，黄疸呈进行性加重，发病后3-5周达高峰，出现一个长期黄疸时相.造成这种黄疸表现形式的原因，可能与肝内胆汁淤积胆栓形成胆汁排泄不畅有关.这种黄疸具有阻塞性黄疸的一些临床特点，如不注意此点，很易误诊为肝外阻塞性黄疸.

    2波动性黄疸

    2.1胆石病一般认为，波动性黄疸是胆石病的特点，因结石在胆管内滑动、移位或排出，胆管被阻塞的程度可时轻时重，黄疸亦可时浅时深，呈反复或波动现象.

    2.2胆总管肿瘤或结石胆总管肿瘤较小尚未完全阻塞胆管前，如肿瘤部同时伴有感染或结石，可加重阻塞程度，使黄疸呈进行性加重.如感染经治疗炎症消退，或结石移位、松动，可使阻塞程度减轻，黄疸则可程度不同改善.在这种情况下，胆总管虽患肿瘤，黄疸亦可呈波动现象.

    2.3胆管胰管壶腹癌坏死患此种癌瘤时，癌组织有可能呈乳头状或结节状向胆管内突出生长，如乳头或结节因供血不好营养不良发生坏死破溃而脱落，阻塞则可暂时缓解而黄疸减轻.以后脱落处的肿瘤继续生长，黄疸又复增重.如此反复，形成黄疸波动.

    2.4肝胆管癌应用皮质激素赵东海教授曾报告1例肝胆管癌患者，在病程中出现了3次黄疸大幅度升降，3次每逢胆红素达高峰时，均随皮质激素的应用而下降，停用后又复上升，而且当应用剂量大时黄疸下降快，应用时间长时低水平的胆红素也维持时间长，说明黄疸的升降与皮质激素的应用有直接关系.发生这种情况的原因不明，可能是肝胆管癌的瘤体尚未全部阻塞胆管，即胆管腔尚有一定空隙可容少量胆汁通过，黄疸增重的原因是在空隙处粘稠胆汁淤积，胆汁排泄更加受阻所致，皮质激素的应用能促进肝细胞和胆小管分泌水分，因而可使胆汁变稀，有利于胆汁从狭小的胆管空隙中排出，而使黄疸下降.