王宝恩:黄疸的临床诊断与治疗进展

王宝恩:黄疸的临床诊断与治疗进展，

主持人：各位老中青医学同行，今天中国医师学会百名医学家峰会，感染内科峰会开始了。今天请了两位教授，一位王宝恩教授，第二位郭雁宾教授。王宝恩教授在我们医学界是大家熟悉的，而且是很尊敬的老前辈，是我国德高望重资深的知名医学专家，在国内外享有很高的学术地位。他从事内科消化病还有肝病，中西医结合危重感染疾病都有很深造诣。
王宝恩教授本身担任首都医科大学教授，博士生导师，友谊医院的院长、名誉院长，研究所所长。社会职务最高是中华医学会内科学会的主任委员，中华医学会消化科的主任委员，中华医学会肝病主任委员，中华医学会中西医结合主任委员，现在是中西医学会的常务理事。
相信通过今天的讲座大家会获得很大的收获，今天给我们讲的题目是黄疸的临床诊断与治疗进展，下面请王宝恩教授做演讲！
王宝恩：各位专家各位同道大家上午好！医师协会责成我今天在这儿向大家汇报一个课题就是黄疸的诊断与治疗的进展。
黄疸是我们在日常工作中不论哪一个科都会或多或少遇到的一个临床问题，关于黄疸怎样分类，在过去历来的分类一直到现在教科书上讲了三大类黄疸，溶血性，干细胞性和梗阻性的。这是对的，但是没有概括黄疸临床问题的全部所以不够全面。这几个分类当中特别对于胆淤积的概念和分类没有涉及，所以这是一个缺瑕，也没有一些少见的遗传性胆红素代谢的障碍。
现在多数倾向这样分也可以有这样的分法，临床上思考一个病人是什么黄疸？是什么原因引起的？这样的分类比较符合临床的需要，我们面对一个黄疸首先要考虑是间接胆红素增高症还是直接胆红素增高症，间接指的是血红里面测了，总胆红素是高的。主要是直接胆红素这样病人尿里面没有胆红素的排除，间接胆红素或非结合的胆红素不能从尿里排出来，造成间接胆红素增高有以下原因。
第一个红细胞破坏过多，就有更多血红蛋白释放出来，红细胞破坏过多，间接胆红素生成增加，这就是三大分类里面的溶血性黄疸，它主要是因为有一些溶血的因素，临床上看到有一些是先天性疾病造成红细胞的缺陷，使得它容易被破坏这就发生溶血。还有一些输血不恰当，血型配错会有严重的溶血，因为红细胞抗体要作用在红细胞，把它破坏胆红素就出来了，就转化为间接胆红素。还有时候多次输血也可以出现，实际上还是血型的问题，因为输血太多会发生抗体，抗体作用在红细胞上它要破坏。也有是体内血液溢出，里面有出血性疾患，大量血性腹水，胸腔里面有大量的血液，在一定时候这些血液要溶血也造成间接胆红素增高。在间接胆红素增高里，作为内科医师要注意的是一些先天性的间接胆红素增高症。此外其他有些药物要注意，现在对于药物引起肝脏的毒性，其中一部分就是某些药物，例如利福平就可以引起间接胆红素增高。有时候病人饥饿，血浆、白蛋白减低，由低血浆蛋白造成的水肿，往往这样的病人出现轻度的黄疸，这黄疸仔细一检查是间接胆红素增高。这样的病人应该赶紧恢复他的营养供给以及营养状态。新生儿的黄疸大家很熟悉，这也属于这一个范畴，因为在小孩子生下来以后，他肝脏里面的葡萄糖醛酸转换酶还没有发育很好，等到过了一个星期发育好了，这样不至于有间接胆红素结合为结合胆红素的障碍。所以新生儿黄疸就是一段，大概一周到十天就过去了。
先天性的疾病首先注意的，常常是在成人、青少年遇到所谓Gilbert综合症。Gilbert是人的名字，中文叫体制性的黄疸，现在没有一个公认确切的中文名称，就可以用这个人名字来说，是Gilbert综合症。它是一种遗传的疾病，主要发生在青少年以后到成人可能继续存在，有多大比例？过去在国外有普查，国内还没有见到专门普查Gilbert综合症的资料，我想和国外也差不了多少，因为国外华人也是这样，在总人口里面占5-8%，有的说占7%，这样就不算很少，但是平常发现不是这样多，原因就是主要的症状是由间歇性间断性，时轻时重的轻度黄疸，被注意到，自己注意到眼珠发黄，这才来检查才发现，有的很长时间过去了，就没注意到，也就没被发现。造成这种综合症的原因，主要在肝脏的细胞器一个酶的不足或减少，这酶就是“葡萄糖醛酸转换酶”，它的作用是把肝细胞从血里面所摄取的间接胆红素经过外蛋白运送到微粒体里面，通过酶的作用使间接胆红素结合一个或两个“葡萄糖醛酸”就成为“葡萄糖醛酸脂”，这样就成为直接胆红素也就是结合胆红素，这酶要反应的充分就没有间接胆红素增高的问题，如果这个酶功能比较差，或酶的数量比较少就不能充分把肝细胞所摄取的间接胆红素转化为直接胆红素，这样在血里，间接胆红素就增高了。增高以后就可以表现为黄疸，而这个黄疸伴随症状并不是很多，有时候有一些上腹部不适，有点恶心都很轻，往往一些诱因使它加重一些，比如要是血里面间接胆红素达到5mg/d1以上，眼睛就看出骨膜上是黄染了。有时候在月经期间，甚至由于感染甚至情绪的障碍，这个黄疸都可以加重，以后又可以减轻看不清楚。但是不论怎么说它的愈后是良好的。这样的病人做肝穿，肝脏病理学是正常的，绝对没有炎症的变化，所以不是肝炎，临床这样病人的重要性不仅是应该认识它叫Gilbert综合症，而是不要把它误诊为肝炎，有的误诊肝炎以后负担很大，上学就业都有问题，所以这影响比较大，所以我们要强调它不是本身的危害，而是如果鉴别不清，把它误诊为肝炎这样对病人的影响太大了，所以我们要把它提出来。和它同类就是Crigler-Najjar，这里面又一型、二型，它出现的原因也是葡萄糖醛酸转换酶完全缺乏根本没有，如果没有血里间接胆红素会很高，因为完全不能被转化为直接胆红素，不能结合葡萄糖醛酸，都是非结合胆红素在血清里面被检测到。另外还是这个综合症里面，一类病人酶不是完全缺如，而是明显减少，这样间接胆红素在血里增高要轻一些，但也是20mg/d1，这都是发生在幼儿或小孩。一型往往生后发生黄疸，高的是20-50mg，这样孩子容易发生脑病，所谓核黄疸，这就是因为间接胆红素可以通过血脑屏障，是一种疏水性的，不溶解水里但是溶入脂肪类物质，也就是融在神经细胞和的膜进入细胞造成神经细胞的损坏，小孩子抽风、呕吐、尖声怪叫，这就叫核黄疸，因为在大脑若干细胞核的群都被间接胆红素所侵害，所以叫核黄疸，这愈后也是很不好的。它的年龄发生都是生后到2岁，病情很重，发生核黄疸往往不能救治的。二型轻一些，还可以存活时间长一些，它和Gilbert综合症都是葡萄糖醛酸转换酶的问题，只是缺如还是某种程度减少造成临床表现完全一样。说这么多主要还是要和病毒性肝炎相区别，区别不清就做一个肝穿刺的病理活检，就可以看出病理上肝脏没有明显问题，但是这个小孩子神经系统结构里可看出来，在海马、小脑、脑干都有神经细胞的损伤。