王宝恩:黄疸的临床诊断与治疗进展( 四 )

属于肝内胆汁淤积的几个疾病说一下，这是妊娠肝内胆汁淤积，这主要是一些妇科内分泌障碍引起的，作用位点是微胆管上的转运蛋白。在血里面雌二醇高了的话可以抑制转运蛋白，也反式抑制胆汁酸的排出蛋白，为什么叫反式就是MRP2这时候反过来作用在BSEP上面，使转运蛋白的数量和功能都异常了，这样不能把胆汁酸派逆到微胆管里面，MDR3发生障碍，黄体酮可以引起它的障碍。这些基础研究，说明在妊娠时候，妊娠胆汁淤积作用水平是微胆管的地方。妊娠肝内胆汁淤积主要在妊娠第三期，血清肝功能检查可以看到有转氨酶的升高，胆酸升高，胆红素升高，胎儿往往发生早产，在宫内死亡率大概1-2% 。把妊娠期的黄疸，刚才说是妊娠肝内胆汁淤积，它只占妊娠期黄疸一部分，这里统计21%，由于激素导致的胆汁淤积只占妊娠期见到黄疸总数21% 。在妊娠期其他的黄疸还可以因为肝炎引起的，孕妇也可以得肝炎，所以要加以鉴别，妊娠期高血压综合症就是子痫，妊娠剧吐是早期黄疸问题。其他还有一大块就是药物，自身免疫肝炎等等其他疾病。在这些疾病当中特别严重的是妊娠极性脂肪肝占了0.01%，但是病人的死亡率是很高的。所以妊娠肝内胆汁淤积只是一部分，我们遇见这样病人需要从这些方面加以鉴别。这是发生在妊娠第2期、第3期发生瘙痒，这制痒因子过去说是胆汁酸，后来认为是制痒因子和胆汁酸同时吸收和排逆的到皮下组织引起瘙痒。这虽然没有胆红素增高，但是有胆酸增高，总胆汁酸增高表明胆汁成份排逆的障碍。这可以由转氨酶高，胆红素高，在分娩以后2周内可以恢复正常。
第二种疾病是原发性胆汁性肝硬化，原发性胆汁性肝硬化主要的病变部分是发生小胆管，小胆管发生非化脓性破坏性的胆管炎。这是调查流行率多高，女性与男性比例9：1，症状出现的时间是40-60岁，胆汁淤积、血清酶表现指碱性磷酸酶和转肽酶两个都很高。具有特征性诊断性指标是它在身体里面发生了自身抗体，也就是AMA，特别是M2组份，因为抗体可以分9个组份，在原发性胆汁性肝硬化主要是M2这一个组份升高了。
为什么发生原发性胆汁性肝硬化呢？现在在临床上手段多了以后不像过去那么少，现在时不时看见，我们医院在3年见到100例这样的病人，一种说法是病变部位主要在线粒体的胆管线粒体受伤了，它内膜分泌丙酮酸脱氢酶复合物，就是PDC-E2，这就是检测出来的M2，就认为它一个是诊断的标志，另外说它在发病上很重要，这个酶与许多的细菌的基因序列中间有同源性的一部分，也正是因为这样，所以产生一个说法，还没有做定论。这些肠道细菌，可以发生小胆管的炎症，之后身体可以产生抗体，一旦产生抗体就打破了胆管细胞的自身免疫耐受，因为细菌和胆管上皮里面的线粒体的酶有一定的同源性，所以针对这些细菌的抗体，就可以作用在胆管的线粒体，然后就使它发生损伤，这个损伤由于它跟细菌的某些基因部位有同源性所引起的，小胆管发生了炎症，发生了损伤就有炎症，周围就有纤维组织的形成，盐细胞的侵入，就构成肝脏广泛的纤维化，从纤维化发展到肝硬化，就是原发性胆汁性肝硬化。往往来一个病人40多岁女病人有黄疸，面色又黄又黑，有时候甚至还发绿，一检查碱性磷酸每特别高，干巴GT特别高，这样十之八九可以诊断原发性胆汁性肝硬化，甚至病人一来看模样就考虑到，一检查就清楚了。
这图上说的是原发性胆汁性肝硬化有许多自身免疫的过程，比如T细胞被激活，叫自身活化的T细胞，B细胞被激活，可以损伤到细胞里面丙酮酸脱氢酶复合物，这东西出去以后又可以导致B细胞对它发生抗体，这就是IgGAMA，这个线体抗体在血里构成原发性胆汁性肝硬化的诊断标志，同时它还可以进一步回来损伤小胆管，所以原发性胆汁性肝硬化可能和一些胆管损伤有关的，这未形成定论，现在书上都说机理尚未完全清楚。