王宝恩:黄疸的临床诊断与治疗进展( 五 )

原发性胆汁性肝硬化现在不算少见，在临床上要注意，把它误诊为肝炎不行，过去要诊断原发性胆汁性肝硬化一定要肝炎指标是阴性，没有肝炎而有刚才说的一套那就是原发性胆汁性肝硬化。现在这样的病人会不会也得肝炎？当然也会，所以也不是绝对的就没有肝炎。
原发性硬化性胆管炎更少一些，发病率9-14/100000，出现年龄是25-45岁，这是男病人较多，刚才原发性胆汁性肝硬化是女病人较多，在国外有一个特点，这样的病人往往有非特异性溃疡性的结肠炎，一般是70-80%，在国内没有这么高。原发性硬化性胆管炎还有一个问题发生癌比例比高。这是举几个主要胆汁淤积性的疾病，治疗一个很重要的药，就是熊去氧胆酸性，其他药的疗效都不是肯定的，或者是没用的，苯巴比妥对瘙痒可能有一些用处，腺肝蛋氨酸不肯定。比较肯定是熊去氧胆酸，它提取主要是黑熊胆汁里面，当然现在熊是保护动物，不能收集它的胆汁然后干燥到处卖，现在不许可的，做了UDCA这占59%，这是熊胆汁里面主要成份，所以叫熊去氧胆酸，它的毒性小对细胞没有那么强的毒性作用。而CDCA毒性较大，它对于小胆管的干细胞都有毒性作用，所以熊去氧胆酸可以成为药。这是妊娠肝内胆汁淤积用UDCA以后，可以使妊娠接近37周到39周才生产，因此胎儿的重量也都比较重，没有什么死产。所以熊去氧胆酸研究在1997年已经明确了。对于胆汁淤积一个是瘙痒，这是胆汁淤积难以解决的症状，用消胆胺可以减少的，而UDCA作用更加明显。
原发性胆汁性肝硬化提出多个药物，比如免疫抑制剂，下面还有秋水仙碱，青霉胺，这些都不能正每有明确疗效，这些长期应用对病人往往不利，而且还有一定的副作用。所以不主张用它，从循证医学比较清楚的是UDCA，UDCA的作用点有这样三个。一个是胆酸对于胆管的损伤加重，因为它是疏水性的，可以促使胆酸的排逆。肝内疏水性胆酸储留，可以形成胆汁淤积。这是在组织学上看可以延缓原发性胆汁性肝硬化组织学的进展，这是一个对照试验，安慰剂比较重，而UDCA可以减轻组织学上的变化。这是纤维化的进展，没有发生纤维化和肝硬化的比例，在用UDCA比例比较高，而安慰剂比例低得多，所以UDCA可以在一定程度减少肝脏纤维化，也就减少发展为肝硬化的可能性。这是食管静脉曲张，UDCA也是可以减少。如果原发性胆汁性肝硬化不做肝移植，用UDCA存活的时间，到4年的时候，UDCA比安慰剂要明显成活时间多。这是一个荟萃分析，到最后把这些材料总起来说，UDCA也没增加也没减少存活率。但是进一步的分析，用下面这个，是一个法国专门研究原发性胆汁性肝硬化的，把一些随访大于四年的病人进行总结，把这四家结合总结一下进行分析，就看出UDCA能够使存活率延长都是比较好的。
对于原发性胆汁性肝硬化也是这个意思，红线是UDCA，蓝线是对于这些病人按照美国Mayo积分方法估计存活率，这个公式是总结多数病人基础上产生的，要按照这个Mayo积分法看病人存活率是这样的情况，用UDCA好的多，比用Mayo积分预计好的多。UDCA治疗胆汁淤积性疾病在几个方面，一个是可以使胆酸更多排出，也减少了胆酸代谢产物，因为这些代谢产物也毒，就增加了解毒的作用，可以刺激胆管细胞的分泌，可以使胆汁得到解毒，另外可以对抗肝细胞的凋亡，这就减少肝细胞的损伤，所以在这几方面而发生治疗作用的。用UDCA和其他胆酸不一样，用尿里面6β羟可的松来看尿里面升高不升高，UDCA是不升高的，UDCA不像其他胆酸作用肝脏导致CYP3A改变。
胆酸应用以后可以看到，如果分析胆小管上面各种转运蛋白的密度来看，在食胆酸作用下，这些转运蛋白都降低，加上UDCA这些转运蛋白都升高，跟对照组相比升高得很明显，这实验表明了它的治疗作用改善了微胆管上的转运蛋白，使发生障碍而形成胆汁淤积的那些转运蛋白恢复。UDCA可以刺激细胞外的摄取，摄取以后还刺激这些转运蛋白，刺激它可以像微胆管链来移动，因而可以由助于胆汁充分排出。底下食胆酸二级胆酸，它不让转运蛋白到底微胆管面，所以UDCA跟食胆酸作用不一样。因此在这几个位点上发生了治疗作用。