王宝恩:黄疸的临床诊断与治疗进展( 六 )

UDCA发生治疗作用它最合适的剂量是怎样？认为最合适的剂量是13-15mg/kg/d 。有时候看到一些原发性胆汁性肝硬化治疗效果不好，往往是剂量不够，要一片是250mg，一天给4次就是1000mg，对于体重60-70公斤的人来说差不多合适了。如果要给的剂量太小，每一片用50mg，一天给三、四次这剂量就达不到13-15mg/kg/d的要求，所以疗效就不明显了，所以要注意剂量的问题。
近年来研究布地奈德，这种皮脂激素作用在胆管，认为它有一定的好处，这是借用最近访华，德国专门研究这个的专家。他研究布地奈德有一定的治疗作用。说它有点效果就是在这儿，从碱性磷酸酶来看把UDCA和布地奈德在一块，表明碱性磷酸酶下降明显，上面黑线是单纯的UDCA 。对于联合治疗三年的肝脏组织学，对于行为化的减轻是70，加重是-25，认为有改善的作用。用红的是UDCA和布地奈德联合用。这认为组织学还是有好转的。看文献上很多原发性胆汁性肝硬化治疗药物有很多，那些药物用循证医学来说，都没有充分证据说那些是有效的，所以都画问号。而不画问号就是UDCA，这在国外研究很多，观察了5年、10年，甚至有20年的观察说明它是有效的。
胆汁淤积引起的瘙痒是临床大问题，怎么样解决？一线药物认为UDCA有效，第二个药物是消胆胺是阴性的树脂可以吸收胆汁的充分不让吸收，就减少制痒因子引起的瘙痒，但是与消胆胺用有特点，它把UDCA有吸附，减少了UDCA的作用，所以要分开使用，两个间隔要大于4小时。如果还不行，可以选用二线药物，一个是利福平、150mg一天两次。或者那曲酮，这个应用也有效减轻瘙痒，但是有一个问题用长了有成瘾性所以不要用它。此外实验的药物还有这些，都不是能够在临床上肯定推荐的。最后有一些病人瘙痒难忍，影响他的生活质量，那就是肝移植的适应症，就可以马上解决了。
原发性硬化性胆管炎，曾经被研究如此多的治疗，一句话没有循证医学的证据肯定有效，所以都被打叉了。还认为UDCA加上内镜的治疗是有效的，但是UDCA的剂量，如果13到15mg/kg/d是PDC的剂量，不够可以增加到20或者比20还多mg/kg/d，可能对PSC有一定效果。这是五组治疗效果，用UDCA最后在血清肝功能检查都有效，在组织学的上面也有效，这时候往往要用内镜来治疗，根据病人实际情况来做。到底UDCA对于原发性硬化性胆管炎怎样？可以看到这两个跟安慰剂是有差别的，P值大于0.05，说这个例数不够，如果增加到346例这样的差别就可以算出来P值小于0.05 。
这是原发性硬化性胆管炎做的随即、双盲、安慰剂的治疗，红线是生存率大大提高，底下粉线和黄线是小剂量，剂量高于30毫克生存率就高，蓝线是三组病人综合起来的结果，结果认为UDCA有治疗的效果。现在看它对于肿瘤的发生是不是也有防止的作用，在UDCA这一组，不发生肿瘤病人的人数比较多，所以红线在上面，安慰剂发生的比较多在下面，P值小于0.05说明UDCA在治疗PSC的时候也有某种程度的预防并发癌症的作用。这是UDCA加内镜治疗。
对于生存率PBC和PSC延长生存率十年还有60-70% 。重叠综合症是有争议的诊断名词，现在越来越多倾向这个问题，AIH（自身免疫性肝炎）可以和PBC同时存在，也可以和PSC同时存在，对于这样的病人的治疗，一方面应当用UDCA解决胆汁淤积问题，另外一方面，因为自身免疫性肝炎的存在，可以激素和硫唑嘌呤，来了一个病人是PBC结果一看免疫球蛋白特别高，而且除了纤维体抗体以外，一些免疫性肝炎的抗体也比较高，这时候就要考虑二者有重叠，痫重叠既要治PBC也要抑制AIH，这时候可以考虑严密观察下加激素。