妊娠期高血压疾病诊治指南解读( 二 )

3.2 子痫前期诊断范围是扩展而不是缩紧子痫前期是指在基本诊断条件——高血压基础上发生了器官系统的累及和损害。蛋白尿不是子痫前期诊断限定指标。曾经将高血压、蛋白尿和水肿作为子痫前期三大主症，随后蛋白尿是继去除水肿后保留下来的与高血压同等重要的子痫前期诊断指标之一，但基于现有认识强调，子痫前期是以高血压为基本表现的疾病，在妊娠 20周后孕妇出现高血压并存在任何一种器官或系统受累及，包括心、肺、肝、肾等重要器官，包括血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，包括胎盘-胎儿受到累及等，都可以诊断为子痫前期。
有蛋白尿可以做出诊断，没有蛋白尿，只要有高血压，并有其他器官系统累及都可以诊断子痫前期。从子痫前期多因素发病方面认识，可以理解这是对诊断范畴的扩展而不是缩紧。由于不同发病背景和个体异质性影响，表现的各系统和器官受累及可以不平行，多以单器官受累，也可以多器官受累。

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3.3 关于蛋白尿的定位《指南2015》提醒临床医生，蛋白尿的存在仍然是不可忽视的客观指标，与其他系统受累及的临床指标一样，都是子痫前期重要诊断指标之一，但不应是子痫前期的限定诊断条件。伴随对子痫前期多因素发病多系统受累及的认识提升，蛋白尿是肾脏受累及的表现之一，与存在肾脏系统的受累和孕妇存在的基础疾病有关。
蛋白尿可以是子痫前期的首发临床表现，也可以在子痫后出现，也可以见到无蛋白尿的子痫前期和子痫。
3.4 慢性高血压并发子痫前期虽诊断范围扩展但蛋白尿仍是判定标准之一在慢性高血压并发子痫前期标准中，蛋白尿不是不重要，仍可作为判定有无子痫前期的标准：
孕20周前无蛋白尿，孕20周后出现，尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白量大于等于1个+;或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白量明显增加考虑慢性高血压并发子痫前期。此外，无蛋白尿，但出现血压进一步升高以及重度子痫前期诊断标准中的任何一项表现也要考虑慢性高血压并发了子痫前期。
3.5 关于子痫前期病情轻与重的问题《指南2015》给出了重度子痫前期(severe preeclampsia)临床表现，指出当子痫前期孕妇出现任何一种重度临床表现时就可诊断为重度子痫前期。指出病情和病程的递进性，避免将“轻”与 “重”分“型” 。在以往国内外的诊断分类中，都将子痫前期划分出“轻度”与“重度” 。无论从2008年的澳洲和加拿大指南，到2013年的美国妇产科医师学会(ACOG)指南还是2014年的澳洲和加拿大指南，一致主张用“非重度”取代“轻度” ，考虑点是唯恐采用了“轻度”称谓会使临床医师掉以轻心，忽视了其向重度发展的可能。
其实，无论何种类型的妊娠期高血压疾病，在妊娠期都有发展变化的可能性，单纯的妊娠期高血压可以发展到子痫前期，慢性高血压可以伴发子痫前期。目前，对于子痫前期有不同的亚“型”概念，从发病时间讲，有早发与晚发及产后迟发子痫前期;而与临床更相关则是早发重度与晚发重度者;从病情程度讲有轻度与重度者;从临床表现讲，又有“典型”与“不典型”的子痫前期;从研究发病机制讲，有胎盘源性和母源性。