妊娠期高血压疾病诊治指南解读( 四 )

<5g 4h称为轻度蛋白尿， ="">10g /24h定义为大量蛋白尿。《指南2015》仍将尿蛋白量≥2g/24h列在重度子痫前期标准中，但既不是单纯作为终止妊娠的标准，也不是早发子痫前期期待治疗的禁忌标准，而是肾脏受累及的表现之一。
早有研究报道，蛋白尿与子痫前期发病类型，尤其早发子痫前期有关。也有研究显示，大量蛋白尿并不影响围产结局。在早发重度子痫前期的期待治疗中，约90%孕妇尿蛋白量增加;其中36%孕妇增加量>2g/24h; 30%孕妇尿蛋白增加到>5g/24h;认为尿蛋白量对母儿并发症的预测价值有限，大量蛋白尿或尿蛋白量的增加均不应单独作为终止妊娠的指征。
蛋白尿，尤其大量蛋白尿多与肾脏受累和肾脏疾病以及自身免疫疾病有关。既不要单纯以尿蛋白定量作为决定期待治疗还是终止妊娠的惟一指征，又要注意排查孕妇其他基础疾病，包括肾脏和自身免疫性疾病，还要注意将尿蛋白量的变化与孕妇-胎盘-胎儿情况进行综合分析。对于新发大量蛋白尿和持续快速增长的尿蛋白量尤其存在少尿的孕妇，要考虑存在肾脏受累或损害，不失时机的终止妊娠。
3.9 胎盘-胎儿受累及是子痫前期重要临床指标胎盘-胎儿受累及是子痫前期重度表现之一，无论是脐血流的变化还是胎儿生长受限，都提示着胎盘-胎儿受累及。虽然胎儿生长受限不是早发子痫前期期待治疗的禁忌证，但是，期待治疗可以因胎盘不良因素或胎儿危险时而被迫终止。在期待治疗中，对胎盘-胎儿的监测如同监测孕妇其他重要器官指标一样重要，要清楚期待治疗的目的是让胎儿获益，离开这一点就失去早发重度子痫前期的期待治疗价值。
3.10 关于子痫前期重度标准及临床处理通过上述问题的思考和理解，《指南2015》重度子痫前期标准即不同ACOG 2013也有别于SCOG 2014 ，包括血压持续升高：收缩压≥160 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg;持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现;持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现;肝酶异常：血丙氨酸转氨酶(ALT)或天冬氨酸转氨酶(AST)水平升高;肾功能受损：尿蛋白>2.0g/24h;少尿(24h尿量<><17ml)或血肌酐>106μmol/L;低蛋白血症伴腹腔积液、胸腔积液或心包积液;血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100×109/L;微血管内溶血表现有贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶(LDH)水平升高;心功能衰竭;肺水肿;胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。
提示产科医生：警惕病情有迅速发展和演变可能，需要严密监测和病因查找，积极干预做好器官保护，积极预防和治疗严重并发症，做好终止妊娠的评估和准备等。既不能在出现严重并发症后才考虑为重度，也不能对存在不同标准的重度采取终止妊娠“一刀切”的态度。对于临床可见的所谓“突发型”重度病例，在给予临床对应性处理同时，要认真查找病程迅速演变的缘由，是与风险因素排查不到位有关，还是与未能及时发现起病和未能及时干预有关，还是与器官保护和严重并发症治疗迟滞有关。
及时总结临床问题，获取经验。
4、关于诊断的注意要点
无论是何种类型的妊娠高期血压疾病，还是其中的子痫前期，都可能存在复杂的多因素发病背景，了解各种“病史”非常重要。要注意有许多孕妇在孕前并未看过医生，即便有各种基础疾病，未必能获得病史，这就需要通过警觉性去发现这些隐匿疾病的存在，例如对于肥胖者注意有无糖脂代谢问题;对于不良妊娠包括流产史、胎死宫内史、早发或重度子痫前期史、不明原因羊水过少史和早产史，以及早孕期胎盘后出血等，注意有无自身免疫性疾病或高凝等血液系统疾病;对于没有进行规律产前检查的孕妇，尽量获得所有的检查记录，从中查找是否存在预警信息，包括体重、水肿、宫高、血压、蛋白尿及血小板等化验指标的动态变化;注意妊娠后的饮食环境等不良状况，从而判断发病诱因和病程时限，酌情扩展相关检查。