王宝恩:黄疸的临床诊断与治疗进展( 七 )

往往来一个病人40多岁女病人有黄疸，面色又黄又黑，有时候甚至还发绿，一检查碱性磷酸每特别高，干巴GT特别高，这样十之八九可以诊断原发性胆汁性肝硬化，甚至病人一来看模样就考虑到，一检查就清楚了。
这图上说的是原发性胆汁性肝硬化有许多自身免疫的过程，比如T细胞被激活，叫自身活化的T细胞， B细胞被激活，可以损伤到细胞里面丙酮酸脱氢酶复合物，这东西出去以后又可以导致B细胞对它发生抗体，这就是IgGAMA ，这个线体抗体在血里构成原发性胆汁性肝硬化的诊断标志，同时它还可以进一步回来损伤小胆管，所以原发性胆汁性肝硬化可能和一些胆管损伤有关的，这未形成定论，现在书上都说机理尚未完全清楚。
原发性胆汁性肝硬化现在不算少见，在临床上要注意，把它误诊为肝炎不行，过去要诊断原发性胆汁性肝硬化一定要肝炎指标是阴性，没有肝炎而有刚才说的一套那就是原发性胆汁性肝硬化。现在这样的病人会不会也得肝炎？当然也会，所以也不是绝对的就没有肝炎。
原发性硬化性胆管炎更少一些，发病率9-14/100000 ，出现年龄是25-45岁，这是男病人较多，刚才原发性胆汁性肝硬化是女病人较多，在国外有一个特点，这样的病人往往有非特异性溃疡性的结肠炎，一般是70-80% ，在国内没有这么高。原发性硬化性胆管炎还有一个问题发生癌比例比高。这是举几个主要胆汁淤积性的疾病，治疗一个很重要的药，就是熊去氧胆酸性，其他药的疗效都不是肯定的，或者是没用的，苯巴比妥对瘙痒可能有一些用处，腺肝蛋氨酸不肯定。
比较肯定是熊去氧胆酸，它提取主要是黑熊胆汁里面，当然现在熊是保护动物，不能收集它的胆汁然后干燥到处卖，现在不许可的，做了UDCA这占59% ，这是熊胆汁里面主要成份，所以叫熊去氧胆酸，它的毒性小对细胞没有那么强的毒性作用。而CDCA毒性较大，它对于小胆管的干细胞都有毒性作用，所以熊去氧胆酸可以成为药。这是妊娠肝内胆汁淤积用UDCA以后，可以使妊娠接近37周到39周才生产，因此胎儿的重量也都比较重，没有什么死产。
所以熊去氧胆酸研究在1997年已经明确了。对于胆汁淤积一个是瘙痒，这是胆汁淤积难以解决的症状，用消胆胺可以减少的，而UDCA作用更加明显。
原发性胆汁性肝硬化提出多个药物，比如免疫抑制剂，下面还有秋水仙碱，青霉胺，这些都不能正每有明确疗效，这些长期应用对病人往往不利，而且还有一定的副作用。所以不主张用它，从循证医学比较清楚的是UDCA ， UDCA的作用点有这样三个。
一个是胆酸对于胆管的损伤加重，因为它是疏水性的，可以促使胆酸的排逆。肝内疏水性胆酸储留，可以形成胆汁淤积。这是在组织学上看可以延缓原发性胆汁性肝硬化组织学的进展，这是一个对照试验，安慰剂比较重，而UDCA可以减轻组织学上的变化。这是纤维化的进展，没有发生纤维化和肝硬化的比例，在用UDCA比例比较高，而安慰剂比例低得多，所以UDCA可以在一定程度减少肝脏纤维化，也就减少发展为肝硬化的可能性。