抑郁症治疗进展( 三 )

难治性抑郁症
目前对难治性抑郁症的界定标准尚不统一，较多的学者认为，经过至少2种作用机制不同的抗抑郁药足够疗程和剂量的治疗仍无足够的疗效，可定为难治性抑郁症。还有学者认为，联用其他抗抑郁药后仍疗效欠佳者，才可定为难治性抑郁症。由于在抗抑郁药物治疗中，有30%～50%的抑郁症患者未获得满意的疗效，难治性抑郁症的治疗策略一直受到临床的关注。
从20世纪60年代末起，人们就开始将锂盐作为治疗抑郁症的增效剂，大量研究表明，合并锂盐可使半数以上的难治性抑郁症患者获得理想的疗效。Rouillon等综合了22份个例报道，22项开放性研究，5项开放对照研究及9项安慰剂对照研究，共969例患者的研究资料，进一步肯定了锂盐具有抗抑郁增效剂的作用。
以往研究结果显示，抑郁症患者存在甲状腺机能不足的证据，因此有不少关于甲状腺素治疗抑郁症，特别是难治性抑郁症的疗效研究。Joffe等综合了11项研究（7项开放性研究、4项对照研究）结果发现，经TCA治疗无效的抑郁症患者，采用甲状腺素治疗，有效率达55%～60% 。
由于非典型抗精神病药物对5-HT和多巴胺等多种受体有作用，因此人们尝试将其作为抗抑郁治疗的增效剂来治疗难治性抑郁症。首先是氯氮平，国内外研究都发现，其与抗抑郁药联用可提高临床疗效，但由于较易出现粒细胞缺乏的严重不良反应而限制了其在临床的应用。Lane等的研究发现，单用利培酮可使原先抗抑郁药治疗无效的伴有精神病性症状的抑郁症患者获得较为理想的疗效。动物试验提示，氟西汀联用奥氮平比单独使用其中任一种药物更能提高细胞外DA、NE浓度。一项随机双盲对照临床研究发现，难治性抑郁症联用氟西汀和奥氮平比单用其中一种药物的疗效好。
除了药物治疗以外，人们还一直在探索新的非药物的生物性治疗方法。近年来由于迷走神经刺激治疗（VNS）应用于难治性癫痫取得了疗效，受此启发，有人提出对于难治性抑郁症可试用VNS 。一项VNS治疗难治性抑郁症的开放性研究结果显示，治疗10周有效率为30.5%，最常见的不良反应为声音嘶哑，随后9个月的随访研究发现，疗效进一步提高，神经心理学评估显示，VNS并不影响认知功能。但有关这种治疗方法的研究还较少，需要进一步积累符合循证医学原则的研究资料。
小结
目前，各种抗抑郁药物的疗效仍不够理想，大多数起效较慢，症状缓解不彻底。疗效评定主要依据症状缓解程度，未考虑到社会功能或生活质量。一些医生易于掌握、患者易于接受、疗程短而适合研究的心理治疗方法较容易在临床中推广，联合药物和心理治疗将明显提高疗效。
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