妊娠期高血压疾病诊治指南解读( 九 )

7、预防是避免走向子痫前期或重度的环节之一
《指南2015》将预防作为重点提出。首先注意识别子痫前期风险因素，强调在孕前、孕早期、在任何时期的首诊(无规律产前检查孕妇在我国是较大的群体)进行高危风险因素筛查、评估和预防。子痫前期风险因素包括：年龄≥40岁、体重指数(BMI)≥28、子痫前期家族史(母亲或姐妹)、既往子痫前期病史尤其是早发或重度子痫前期史以及存在的内科病史或隐匿存在的疾病(包括高血压、肾脏疾病、糖尿病和自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等);初次妊娠、妊娠间隔时间≥10年、此次妊娠收缩压≥130mmHg或舒张压≥80 mmHg(孕早期或首次产前检查时)、孕早期24 h尿蛋白定量≥0.3 g或持续存在(随机尿蛋白量≥2个+)、多胎妊娠等也是子痫前期发生的风险因素。
复杂多样的风险因素再次提醒大家子痫前期发病因素多，发病机制和通路也是多因素，无单一理论可以解释所有子痫前期的发病，单一预测指标也存在明显的局限性(2015 ACOG基本也有相同意见) ，整齐划一的预防手段更不会获得高效的防范结果。发现存在的风险因素并不是作为预测指标，而是要对每个个体特质因素辨因施治，进行矫正、长按和干预：对于低钙摄入人群，推荐口服钙补充量至少为1 g/d 。
对于存在糖脂代谢紊乱者给予饮食和环境因素调整，对于各种基础病理状况和疾病给予对应干预等。
国外相关指南大多提出小剂量阿司匹林用于子痫前期的预防，也指出对低危人群的预防作用有限。实际上，报道的高危人群中的预防效益也不高。
2013版ACOG指南提出，对曾发生早发子痫前期并在孕34周前分娩或有2次以上子痫前期病史者，在孕期应给予60～80 mg阿司匹林以预防子痫前期。早发子痫前期和有2次以上子痫前期病史者的发病因素很复杂，仍须注意对孕妇基础疾病和前次子痫前期发病因素进行排查。《指南 2015》推荐对存在子痫前期复发风险如存在子痫前期史、尤其是较早发生子痫前期史或重度子痫前期史的孕妇，有胎盘疾病史如胎儿生长受限、胎盘早剥病史，对存在肾脏疾病及高凝状况等子痫前期高危因素者，可以在早中孕期开始服用小剂量阿司匹林。
但要注意，对于存在自身免疫性疾病者，单纯小剂量阿司匹林的应用，既不能起到预防子痫前期的作用，也不能起到对自身免疫性疾病的治疗作用，此时需要更精准的对症药物干预;对于存在心血管病因素和代谢风险因素以及饮食环境因素致病者，更重要的是孕期的对症管理而不是依赖小剂量阿司匹林预防;针对孕妇高凝和易栓因素对胎盘-胎儿的影响可能还需低分子肝素等抗凝药物;建议对排查出的基础疾病在孕前或尽早行专科评估，以便获得针对性药物的及早治疗和子痫前期预防的双重目的。
8、关于HELLP综合征诊断处理注意事项
HELLP 综合征以溶血、肝酶水平升高及低血小板计数为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症，也可以发生在无血压升高或血压升高不明显或没有蛋白尿的情况下，可以发生在子痫前期临床症状出现之前。多数在产前，也可以发生在产后。确诊主要依靠实验室检查，血小板计数<100×109><150×109 的孕妇进行严密随访。
血小板下降程度分为 3类状况， ≤50×109/L为重度减少，孕产妇严重并发症发生率高达40%～60%;>50×109/L～≤100×109/L为中度减少，严重并发症发生率达20%～40%;>100×109/L～≤150×109/L为轻度减少，孕产妇严重并发症发生率约20% 。注意分析面对的病情和病程的不同程度，有利于评估孕产妇严重并发症的发生风险;注意进展性变化，有利于对疾病严重程度分层和给予积极的监管及处理，避免向严重发展。