妊娠期高血压疾病诊治指南解读( 八 )

在临床上存在几种不同程度的重度子痫前期表现形式。大体有3种：
一种是单纯的血压或蛋白尿达到重度标准，伴或不伴胎儿生长受限;另一种是存在高血压或蛋白尿以外其他系统或重要器官受到累及;还有一种是子痫前期伴发严重并发症。如果是晚发子痫前期孕妇出现上述3种情形，做出适时终止妊娠的决策都不难。但对于早发子痫前期孕妇，第一种情形是期待治疗可供选择的病例，第二种情形有必要短时间严密监测下行促胎肺成熟后终止妊娠，而面临出现严重并发症的第三种情形的孕妇则需要在24 h内或48 h内尽快终止妊娠。
存在重度高血压不可控制、高血压脑病和脑血管意外、子痫、心功能衰竭、肺水肿、完全性和部分性HELLP综合征、弥散性血管内凝血(DIC)、胎盘早剥这些严重并发症，需要稳定母体状况后尽早在24 h内或48 h内终止妊娠。如果血小板计数<100×109 、肝酶水平轻度升高、肌酐水平轻度升高、羊水过少、脐血流反向、胎儿生长受限等，评定母体器官系统累及程度、发生严重并发症的紧迫性以及胎儿安危情况，综合考虑终止妊娠时机，在稳定病情和严密监护之下尽量争取给予促胎肺成熟后终止妊娠。
每个重度子痫前期发病个体都很复杂，母体因素和胎盘-胎儿因素的整体评估是终止妊娠的决定性因素，综合分析很关键。例如对于重度子痫前期发生胎死宫内者，可以尽量稳定病情，创造引产机会，尽可能避免剖宫取胎。在某些自身免疫性疾病合并子痫前期病例，虽然血小板<100×109><50×109 ，这与基础疾病有关，如果血压可以控制，也无其他器官损害表现，也能够在严密监测和积极治疗下继续妊娠。
有些病例虽然血小板浮动在100×109/l ，但有其他器官严重损害和受累表现，也可能需要及时终止妊娠。蛋白尿及其程度虽不单一作为终止妊娠的指征，却是综合性评估的重要因素之一。
5.7.3 终止妊娠的方式终止妊娠的方式要考虑母体病情、胎龄以及宫颈条件3方面。如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产，但如果不能短时间内阴道分娩，病情有可能加重，宜放宽剖宫产指征。
5.8 预防子痫和严重并发症子痫前期一经诊断，就要注意预防子痫和严重并发症。硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物。脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因，也是急性、重度高血压常见并发症。当收缩压持续≥160 mmHg ，舒张压≥110 mmHg时要积极降压以预防心脑血管并发症;同时注意宫缩频度，注意脐血流和胎盘厚度及回声等影像学改变，长按胎盘早剥等并发症早期征兆。
5.9 产后需要继续监管产后硫酸镁和降压药使用更需灵活掌握并严密监测病情变化，重度子痫前期孕妇产后应继续使用硫酸镁至少24～48h ，防止产后迟发或复发子痫前期-子痫，必要时还需再启用硫酸镁。产后血压升高≥150/100 mmHg就应继续给予降压治疗。产后血压持续升高要注意再次评估和排查孕妇其他系统疾病的存在;产后6周持续高血压也要注意排查其他系统疾病和高血压原因，及时内科就诊;产后12周要进行复查。
6、重症管理是减少母儿损害和不良结局的关键之一
在我国大部分地区更需要重视管理问题，重度子痫前期尤其早发重度子痫前期(包括重度妊娠期高血压)和子痫患者应在三级医疗助产机构治疗，包括应有的新生儿救治医疗条件。