妊娠期高血压疾病诊治指南解读( 七 )

《指南2015》提出对于非重度子痫前期患者也可酌情考虑应用硫酸镁，关键是要对病例进行详细分析：对于无规律产前检查的发病者、尤其早发子痫前期、对于病情变化迅速者、尤其病情接近重度标准的非重度者，有必要酌情给予硫酸镁，同时监测病情，若无抽搐可能，可酌情3～7d内停用，发现病情进展可随时再启用。
5.6 关于低蛋白血症临床问题低蛋白血症是多种因素导致的临床症状，引发机制可以从摄入到合成，从代谢到功能，涵盖复杂因素。子痫前期的多因素和异质性发病，使低蛋白血症发生背景复杂，也使临床表现复杂。在某些子痫前期，可能是首发的临床表现，也可能在重度子痫前期迅速降低，是子痫前期严重程度的指标之一;伴或不伴随大量蛋白尿，伴或不伴母体严重水肿;也可能伴有不同母体基础疾病背景，有些自身免疫性疾病者可以严重低蛋白血症但不一定伴水肿，某些存在肾病同时有严重水肿和大量蛋白尿等。
有报道在某些重度子痫前期严重低蛋白血症(血浆白蛋白水平低于20g/L)的母体几乎都存在其他不良状况。对于低蛋白血症一方面要查找原因，一方面是对症处理。严重低蛋白血症伴有腹腔积液、胸腔积液或心包积液者，应考虑补充白蛋白或血浆，并注意配合应用利尿剂及严密监测病情变化;同时注意评估孕妇低蛋白血症与胸、腹腔积液严重程度及心肺功能，注意评估伴存的基础疾病，如系统性红斑狼疮、肾脏疾病等，从多方位评估以确定终止妊娠时机。
5.7 如何掌握分娩时机和方式把握终止妊娠时机主要有两方面重点需要综合考虑，即孕龄与母体-胎盘-胎儿的病情。
5.7.1 孕龄仅是一方面判断标准在各国指南中，从孕龄角度考虑重度子痫前期终止妊娠的时机都不难判断，但孕龄不是惟一标准。《指南2015》重度标准涵盖疾病发展态势，关于终止妊娠，除了考虑孕周，同时列出病情程度，需要综合评估。
胎儿有无存活能力是早发重度子痫前期终止妊娠的孕龄下线，根据我国国情，妊娠不足26周，经治疗病情危重者建议终止妊娠。但对于某些再次妊娠无望的病例，而且孕妇和家属愿意承担风险，坚决要求继续妊娠者，属于特殊临床情形，但在期待治疗中要严密监测，及时果断适时停止，避免母体严重事件的发生。
孕26周至不满28周的重度子痫前期极早期早产儿近远期疾病率高，医疗救治力度和花费高，是否可以行期待治疗要从母胎情况、家庭情况及当地诊治能力综合考虑;孕 28～34周者，如病情不稳定，经积极治疗病情仍加重，应终止妊娠，如病情稳定，可以期待治疗，尤其对于孕周<32周病人建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构。在临床实践中，对于孕周>34周孕妇，不能忽视晚期早产儿远期影响，仍然需要结合病情综合考虑。
妊娠期高血压、病情未达重度子痫前期孕妇可期待至孕37周以后。
5.7.2 病情程度评估和个案分析是把握分娩时机重点之一进行母体-胎盘-胎儿病情程度分析和个案评估是临床难点，有的需要24h内终止妊娠，有的可以48h内终止妊娠，可获得促胎肺成熟的机会，有的可以严密监护短时间期待治疗。