最常见的肝炎( 五 )

病毒性肝炎种类较多，在诊断、治疗前宜先明确分类。现已明确的肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊（即A、B、C、D、E型）。F型目前尚未能确定为一种独立型别。但1995年又分报告了庚型（G型）肝炎，目前国际上通称为HGV／HGBV－C（以下简称HGV）。HGV为单股RNA，目前确定诊断主要依赖聚合梅链反应（PCR）法对HGV　RNA的检测。从以上看出，当诊断病毒性肝炎时应该考虑到有A、B、C、D、E及G型的区别，此外尚有未确定者通常用非－甲－庚（non－A－G）型表示。
甲型肝炎，由于不存在病毒携带者也不形成慢性，故诊断较易，血清学检测甲型肝炎病毒抗体IgM（抗－HAV　IgM）就可确定诊断。
一、乙型肝炎的诊断　在我国乙型肝炎是最常见、最不易诊断的一型，主要因为乙型肝炎的临床所见由极轻至极重表现不一。此外，还存在大量的所谓病毒携带者，而这些携带者在血清学上又表现了和病人同样的各种抗原抗体反应。表面抗原（HBsAg）和表面抗体（抗－HBs）；e抗原（HBeAg）和e抗体（抗－HBe）及核心抗原（HBcAg）和核心抗体（抗－HBc）的检测，一方面使诊断更加严密，另一方面也给医生向病人解释时带来很大困难，以下简要指出上述指标阳性时的含义。
1.HBsAg：阳性提示已感染乙型肝炎病毒（HBV），当HBsAG虽为阴性而其他HBV指标即使仅有一项为阳性仍说明已感染HBV 。
2.抗－HBs：仅在接种乙肝疫苗后出现本抗体时表示接种者获得了预防的免疫力。当肝炎病人出现抗－HBs时不一定说明好转或HBV被清除，该抗体不具备一般“中和抗体”的意义。
3.HBeAg：HBeAg阳性，一般提示HBV有复制或病情有复发的可能性。密切接触者被传染的危险性较大。
4.抗－HBe：抗－HBe的出现，即由HBeAg转为抗HBe时通常称为“血清转换” 。血清转换对部分病人表示病情的缓解或趋向康复，但对不少慢性患者提示前C区基因发生变异。
5.抗－HBc：为感染后最难消失的指标，包括IgG抗－HBc及IgM－抗HBc，二者意义类似，都表示已经感染HBV 。当抗－HBc及HBsAg均为阳性时，应当考虑慢性肝炎作进一步检查。
6.HBcAg：近年在血清中也检测HBcAg，其意义与HBeAg类似。但尚待进一步积累经验。具备以上的简要认识，可避免在日常诊断中发生误差。HBsAg为阴性，甚至抗－HBs为阳性时从血清中检出HBV　DVA已不是罕见的现象。已经感染HBV而HBsAg为阴性，但检出HBV　DNA者在我国高达30％。这是由于病毒前S1、前S2及S区的基因发生变异的缘故。
这种血清学HBsAg阴性而HBV　DNA阳性者，其HBV在体内逃避了免疫压力，远期有可能发展为严重的后果。因之，在排除了丙型肝炎所致的肝硬化或肝癌时，还要排除此类HBsAg阴性的HBV感染的可能性。当HBeAg为阴性时应区别是属于自然血清阴转现象，即由于抗－HBs的出现而HBeAg消失，或是由于HBV的前C／C区发生变异所致的HBeAg阴转。
这种由于基因变异而出现HBeAg阴性的现象，十分多见，我国慢性肝炎病人中约占70％左右，易被识认为是血清阴转，而实际上是变异所致。
二、丙型肝炎的诊断　丙型肝炎的诊断主要依据血清中抗体（抗HCV）和病毒（HCV　RNA）的检查。使用市场上供应的所谓第三代试剂盒可以灵敏而特异地检出丙型肝炎的急性和慢性病人，因为试剂盒已包括了丙型肝炎多个基因片断（核心区、和非结构区NS3、NS4、NS5）的抗原。即便抗体为阳性在决定是否需要治疗时还应检查血中HCV　RNA的有无及转氨梅（ALT）。
少数病例血中HCV　RNA和抗体不一致时应重复检查HCV　RNA，后者有时不是常时存在的。
三、乙型和丙型肝炎的一般治疗原则：　乙型肝炎治疗的目的目前主要是防止病毒继续发展（如慢性化、肝硬化和肝癌的发生等），而不是清除抗原或抗体的阳性反应和清除HBV　DNA 。这和丙型肝炎的治疗目的是清除HCV　RNA有重要不同。其原因是由于HBV能和宿主DNA整合，而目前对此尚无有效对策。乙型肝炎病毒携带者即使HBsAg自然阴转后其HBcAg或抗－HBc仍呈阳性，可以说明这一情况。